聂玮委员：
您提出的“关于优化我市定点零售药店纳入门诊统筹政策的提案”收悉，经研究，现答复如下：
一、基本情况
将符合条件的定点零售药店纳入门诊统筹，是深化医疗保障制度改革、健全门诊共济保障机制的重要举措。2023年，国家医保局发布《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（医保办发〔2023〕4号），明确了门诊统筹基金支付范围、总额预算管理和医保服务协议管理等制度框架。
在国家政策的指导下，山东省积极推进定点零售药店纳入门诊统筹工作，印发了《关于做好普通门诊统筹定点零售药店互联网问诊购药及医保结算工作的通知》（鲁医保函〔2024〕4号），明确规定互联网问诊购药支持复诊问诊购药，开方时互联网定点医疗机构医师“经患者授权后调取医保结算平台患者既往就医医保结算信息，为患者开具医保电子处方”。
就烟台市而言，我市积极贯彻落实国家和省级部署，稳步推进定点零售药店纳入门诊统筹工作。一是明确待遇标准。参保职工在门诊统筹定点零售药店结算执行基层医疗机构标准，起付标准为200元，在职、退休职工报销比例分别为80%、85%，年度最高支付限额为在职职工5000元、退休职工6000元。二是推进处方流转平台建设。目前全市已实现309家定点医疗机构、2102家定点零售药店电子处方平台全覆盖，2025年开具电子处方12.58万张，门诊统筹药店结算金额980余万元。三是加强基金预算管理。我市出台了《烟台市基本医疗保险基金总额预算管理办法（试行）》，构建总额控制下的多元支付方式协同发力的复合式医保支付体系。四是推动即时结算。2025年全面推进医保基金即时结算改革，自医药机构申报截止次日到医保基金拨付不超过15个工作日，申报当月完成结算。职工普通门诊定点医药机构就医实行即时结算，本人只需支付个人自负部分即可。
我市定点零售药店门诊统筹工作取得了阶段性进展，但我们也清醒地认识到，您所反映的政策宣传解读不够充分、处方流转不够顺畅、药店服务能力有待加强、总额预算分配有待优化、结算流程周期有待提速等问题确实在一定程度上存在。这些问题是新政落地过程中的共性问题，国内其他地区也有类似反映。我们将认真梳理您提出的意见建议，在现有工作基础上进一步改进和优化。
二、下一步工作安排
针对您提出的各项建议，结合国家、省有关要求和我市实际情况，我局将重点从以下五个方面推进工作：
（一）深化政策宣传与便民服务
一是持续开展精准化政策宣传。充分利用市医保局官网、微信公众号、融媒体中心等平台，通过短视频、图文解读、政策问答等群众喜闻乐见的形式，对门诊统筹政策内容、报销流程、操作指南等进行详细解读；深入街道社区开展宣讲，重点面向老年群体提供政策咨询和操作指导。二是优化定点药店便民服务。鼓励门诊统筹药店设立“门诊统筹服务专窗”或配备服务专员，为群众提供一站式咨询与操作指导。对老年人等特殊群体，提供电子医保凭证申领激活的指导和协助服务。三是丰富宣传渠道和载体。在定点医疗机构和零售药店统一张贴政策明白纸，在医保服务窗口设置政策咨询台，确保政策信息触达各类参保人群。
（二）加快打通处方流转“堵点”
一是持续完善医保电子处方流转平台。我市已于2023年上线省医保电子处方流转平台，实现定点医药机构间的处方安全流转。下一步将在此基础上，扩大平台覆盖面，确保更多定点医疗机构和零售药店实现处方信息互联互通。二是强化卫健与医保部门协同配合。明确要求定点医疗机构在符合相关规定的前提下，积极支持处方外配，为参保患者提供便捷的电子处方开具体验。三是推广“互联网+医保”便民服务模式。支持定点医疗机构与门诊统筹药店协同开展常见病、慢性病复诊问诊、购药和医保报销“一站式”服务。
（三）强化准入、考核与动态监管
一是严格准入标准。严格审查零售药店的医保药品管理、财务管理、人员管理、信息管理以及医保费用结算等方面的资质，确保纳入门诊统筹管理的药店具备提供优质服务的能力。二是建立健全综合绩效考核体系。将患者满意度、用药安全、处方合规性、基金使用效率等纳入考核指标，考核结果与总额预算分配、续签协议等挂钩。三是强化基金智能监管。充分利用大数据、智能监控、药品追溯码和日常审核等手段，对外流处方进行全流程监管。建立健全门诊统筹医保服务协议管理，对违反医保服务协议的药店严格按有关规定处理，健全退出机制，实现“有进有出”的动态管理。
（四）科学优化总额预算与分配机制
一是完善总额预算管理。根据近年来本地区门诊费用情况，结合参保人员门诊就医需求变化以及待遇水平、政策调整等因素，科学编制年度门诊医保基金支出预算。在深入调研的基础上，综合考虑药店服务量、服务人群特点、药品配备结构、历史费用数据、区域分布等多种因素，科学合理确定各定点零售药店的预算额度，提高预算分配的科学性和公平性。二是建立合理的额度调整机制。对服务规范、患者需求大的药店给予适度弹性支持，确保医保基金使用效率和药店服务积极性的平衡。
（五）优化经办服务与结算流程
一是探索预付金制度。对信用等级高、管理规范的定点药店，结合医保基金收支情况和药店实际需求，探索试行预付部分资金或缩短结算拨付周期，减轻药店垫资压力。二是建立常态化沟通与反馈机制。定期组织定点零售药店、参保人代表、相关行业协会等各方召开座谈会，对政策执行中的困难与建议进行梳理研究，及时调整和完善管理措施，确保工作取得实效。
感谢您对医疗保障工作的关心与支持。
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