烟台市医疗保障局

关于完善我市职工长期护理保险有关政策的通知

烟医保发〔2024〕8号

各区市医疗保障局：

为进一步完善健全职工长期护理保险有关政策，减轻参保职工医疗护理费用负担，结合我市实际，现就有关问题通知如下，请遵照执行。

一、扩大失能人员评估范围

根据国家医保局办公室、民政部办公厅《关于印发<长期护理失能等级评估标准(试行)>的通知》的通知》（医保办发〔2021〕37号）的标准进行评估，将参保职工中因疾病、年老、伤残等原因导致生活不能自理预期达六个月（含）以上,病情基本稳定、需长期护理的失能人员纳入职工长期护理保险（以下简称“长护保险”）保障范围，按相应的失能等级享受长护保险待遇。

二、将中度失能人员纳入保障范围

根据医保办发〔2021〕37号文件的标准进行评估，将参保职工中失能等级为2级，《日常生活活动能力评估表》（表C1）达到中度受损且《认知能力评估表》（表C2）或《感知觉与沟通能力评估表》（表C3）达到中度受损的失能人员纳入长护保险保障范围，其待遇支付范围、标准与失能等级3级一致。

三、将重度失智人员纳入保障范围

经《简易智能状态速检表》（见附件）评估，将参保职工中评分为0-9分的重度失智人员纳入长护保险保障范围，其中，7-9分、4-6分、0-3分的，分别按失能等级3级、4级、5级对应。重度失智人员享受长护保险的待遇支付范围、标准与失能人员一致。

四、将异地长期居住失能人员纳入保障范围

1.将参保职工中已办理异地长期居住的失能人员（不含境外居住）纳入长护保险保障范围。异地长期居住的失能人员按规定向参保地承办长护保险的商业保险公司提出失能等级评估申请，商业保险公司可委托异地商业保险公司上门评估或采用视频等方式进行失能等级评估，经评估符合条件的失能人员，按规定享受我市长护保险待遇。

2.异地居住失能人员的基础护理费用和生活照料费用合并计算，实行限额管理。其在居住地定点护理机构发生的符合政策规定的长护保险费用，由长护保险资金承担90%，个人承担10%；失能等级3级（含本通知纳入保障的失能等级2级人员）、4级、5级的参保职工月限额标准分别为800元、1000元、1200元。

3.参保职工在个人全额垫付后，提供异地定点护理机构出具的有效费用凭证、费用明细等，向参保地承办商业保险公司提交报销申请，承办商业保险公司经审核符合条件的，与参保职工进行结算。

五、相关要求

（一）加强组织实施。各区市要高度重视长护保险待遇调整工作，认真抓好贯彻落实。医保经办机构要结合我市实际，出台具体实施细则，确保调整的待遇保障政策落地见效。

（二）强化监督管理。承办长护保险的商业保险公司要做好失能人员评估、上门核查和日常监管、费用拨付等工作，对异地长期居住的失能人员要通过电话、视频连线或公司机构间协作等方式进行回访，对发现的问题严格按照有关规定进行处理。同时，各区市医保部门要加强对商业保险公司的费用审核、结算支付等方面进行日常监督及管理考核，引导承办商业保险公司提供合理规范的服务。

本通知自2024年6月30日起实施。施行过程中,国家、省有新规定的,从其规定。

附件：简易智能状态速检表（MMSE）).pdf

烟台市医疗保障局

2024年5月22日