为贯彻落实山东省人民政府《关于印发山东省职工基本医疗保险省级统筹实施意见的通知》(鲁政字〔2023〕184号)、山东省医疗保障局等3部门《关于印发〈关于规范统一全省职工基本医疗保险待遇保障政策的实施方案〉的通知》（鲁医保发〔2023〕45号）等文件要求，完善职工基本医疗保险筹资和待遇动态调整机制，优化相关政策，进一步健全多层次医疗保障体系，结合我市实际，市医保局牵头制定了《烟台市落实职工基本医疗保险省级统筹工作的实施方案》。
一、起草背景和过程
2023年10月，省政府出台《山东省人民政府关于印发山东省职工基本医疗保险省级统筹实施意见的通知》(鲁政字〔2023〕184号)文件，要求：加快推进实施职工医保省级统筹，确保医疗保障制度健康可持续发展。11月6日，省医保局牵头出台《关于印发〈关于规范统一全省职工基本医疗保险待遇保障政策的实施方案〉的通知》（鲁医保发〔2023〕45号），要求：用3年左右的时间，规范统一全省职工医保政策。为推动职工基本医疗保险省级统筹，按照（鲁政字〔2023〕184号）文件要求，市医保局深入开展调研，全面进行基金测算，广泛征求各区市和相关部门意见，与发改委、财政、人社、审计等部门完成了会签。
二、主要内容
《实施方案》要求，坚持以人民为中心的发展思想，把保障人民健康放在优先发展的战略位置，在发展中保障和改善民生，增强社会公平，推进实现共同富裕。完善职工基本医疗保险筹资和待遇动态调整机制，优化相关政策，进一步健全多层次医疗保障体系，确保医疗保障制度健康可持续发展。
一是统一参保范围。所有用人单位职工，无雇工的个体工商户、未在用人单位参加的非全日制从业人员、依托新业态平台实现就业且未与新业态平台企业建立劳动关系的新就业形态劳动者以及其他灵活就业人员（以下统称灵活就业人员）均可按规定参加职工基本医疗保险。
二是优化待遇政策。以提高基金使用效率、减轻参保职工医疗费用负担为目标，规范统一职工医保待遇政策并实行动态调整。一是提高职工基本医疗保险普通门诊统筹待遇水平。一个自然年度内,参保职工在一级及以下、二级、三级定点医疗机构发生的符合医保政策规定的普通门诊医疗费用，起付标准由500元、800元、800元降低至200元、400元、600元；在职职工的支付比例由75%、65%、55%提高至80%、70%、60%，退休人员在上述基础上提高5个百分点；在职职工、退休人员年度最高支付限额由2300元分别提高至5000元、6000元，其中，由统筹基金分别为在职职工、退休人员支付3500元、4500元，职工大额医疗费用补助资金支付1500元。对部分治疗费用相对较低的门诊慢特病种，逐步实现由病种保障向费用保障过渡。二是调整职工基本医疗保险住院起付标准。取消第三次及以上住院治疗的100元起付标准，其他职工住院待遇保持不变。三是完善职工大额医疗费用补助政策。职工大额医疗费补助主要用于保障参保职工住院医疗费用、门诊慢特病医疗费用、国家医保谈判药品门诊用药保障机制药品费用等经职工基本医疗保险报销后政策范围内的个人负担医疗费用、统筹基金支付限额以上符合医保政策规定的医疗费用、个人首先自付医疗费用等。
三是及时上解基金。根据鲁政字〔2023〕184号文件要求，按照全市上年度职工基本医疗保险统筹基金收入的3%向省上解调剂金，统筹基金历年累计结余仍留存我市，列入年度基金预算管理。职工基本医疗保险统筹基金当期出现收不抵支时，依照规定向省申请调剂。省级统筹调剂金上解具体办法按照相关规定执行。
四是加强基金管理。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，严格落实医保基金管理制度规定,保障基金持续稳定运行。创新基金监管方式，加大医保基金监管执法力度，压实各区市属地监管责任，实现定点医药机构检查全覆盖。持续深入开展打击欺诈骗保专项整治,坚决守住医保基金安全底线。
五是提升服务能力。按照国家医保信息系统建设标准规范要求，做好医保信息系统省级集中工作，加强医保数据治理和共享。加快推动医保服务标准化、规范化、便利化建设，完善异地就医结算跨区域业务协同机制,稳步提高住院费用跨省直接结算率。积极推进网上办、掌上办、一厅联办和跨省通办，强化职工基本医疗保险基金运行分析，为省级统筹提供服务保障。
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