《烟台市职工基本医疗保险和生育保险实施办法》《烟台市居民基本医疗保险实施办法》的政策解读
一、制定背景和过程
为完善我市基本医疗保险、生育保险政策，减轻参保人员的医疗负担，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（国办发〔2019〕10号）和《山东省医疗保障待遇清单（2020版）》（鲁医保发〔2021〕43号）等文件精神，结合我市实际，我市医保局牵头制定了《烟台市职工基本医疗保险和生育保险实施办法》《烟台市居民基本医疗保险实施办法》。2022年11月8日至11月16日公开征求了社会意见。
二、主要内容
（一）烟台市职工基本医疗保险和生育保险实施办法。
一是筹资标准。企业单位按缴费基数的7.8%比例缴纳基本医疗保险费和生育保险费，机关事业单位按缴费基数的7.3%比例缴纳基本医疗保险费和生育保险费，在职职工按缴费基数的2%比例缴纳基本医疗保险费，由用人单位代扣代缴。参保职工在一个医疗年度内，统筹基金的年度最高支付限额为25万元。二是住院医疗费用保障。在职职工在一个自然年度内，因病每次住院的医疗费用（不含不予从统筹基金中支付的费用，下同），根据定点医疗机构级别实行分段累进制报销：一级定点医疗机构按90%比例支付；二级定点医疗机构按90%比例支付；三级定点医疗机构，起付标准以上至10000元（含）的部分按85%比例支付、10000元以上至最高支付限额的部分按90%比例支付。退休人员在上述支付比例的基础上再提高5个百分点。住院起付标准为：一级定点医疗机构200元、二级定点医疗机构500元、三级定点医疗机构800元；第二次住院按50%比例执行；第三次及以后住院每次按100元执行。三是门诊慢特病医疗费用保障。甲类门诊慢特病患者发生的符合规定的门诊医疗费用，由统筹基金按85%比例支付。除国家、省规定的病种外，乙类门诊慢特病患者发生的符合规定的门诊医疗费用起付标准为300元，起付标准以上部分按80%比例支付，一个自然年度内不能超过该病种年度最高支付限额。参保职工可认定两种乙类门诊慢特病，一个自然年度内只计算一个起付标准。四是国家医保谈判药品门诊用药保障。参保职工门诊使用国家医保谈判药品门诊用药保障的药品不设起付标准，个人按规定比例自付后的合规药费部分，由统筹基金按80%比例支付。五是职工普通门诊统筹保障。将参保职工日常门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围。参保职工在职工普通门诊定点医疗机构就医发生的符合规定的门诊医疗费用，由统筹基金按比例支付，实行起付标准和限额管理。六是职工生育保险待遇。将参加生育保险女职工产前检查定额补助标准由800元提高至1000元，女职工在异地分娩发生的医疗费用定额补助标准由4300元提高至4500元。女职工正常生育的享受98天生育津贴，符合剖宫产指征实行剖宫产的增加15天生育津贴，多胞胎生育的每多生育一个婴儿增加15天生育津贴。参加生育保险男职工的未就业配偶，符合计划生育政策规定生育且未享受其他生育医疗费待遇的，按照异地生育的医疗费用定额补助标准的50%享受生育补助金。
（二）烟台市居民基本医疗保险实施办法
一是缴费标准。成年居民个人缴费标准分两档，2023年缴费标准为：一档每人每年370元，二档每人每年520元。各类在校学生和其他未成年居民（以下统称未成年居民）2023年个人缴费标准为：各类在校学生按每人每年170元缴费，其他未成年居民按一档缴费。参保居民在一个医疗年度内，居民医保基金年度最高支付限额为：一档缴费的18万元、二档缴费的22万元。二是住院医疗费用保障。居住院起付标准为：一级及以下定点医疗机构300元，二级定点医疗机构500元，三级定点医疗机构800元；第二次住院按50%比例执行；第三次及以后住院每次按100元执行。在一个自然年度内，参保居民因病每次住院发生的符合规定的医疗费用，在起付标准至最高支付限额以内的部分，按一档缴费的，一级及以下定点医疗机构实施基本药物制度的按90%支付，未实施基本药物制度的按70%支付，二级定点医疗机构按58%支付，三级定点医疗机构按45%支付；按二档缴费的，一级及以下定点医疗机构按90%支付，二级定点医疗机构按72%支付，三级定点医疗机构按60%支付。三是门诊慢特病医疗费用保障。参保居民经门诊慢特病认定备案后，发生的符合规定的门诊慢特病医疗费用一个自然年度内起付标准为300元，不同的缴费档次享受不同的门诊慢特病待遇。参保居民同时认定甲、乙类门诊慢病的,在一个自然年度内发生的门诊医疗费用每人只支付一个起付标准。四是国家医保谈判药品门诊用药保障。参保居民门诊使用国家医保谈判药品门诊用药保障的药品不设起付标准，个人按规定比例自付后的合规药费部分，一档、二档缴费的由统筹基金分别按40%、60%的比例支付。五是普通门诊医疗费用保障。参保居民在居民普通门诊定点医疗机构就医发生的符合规定的门诊医疗费用，不设起付标准，由统筹基金按50%的比例支付，一档缴费的参保居民年度最高支付限额为200元，二档缴费的参保居民年度最高支付限额为350元。六是居民高血压、糖尿病门诊用药保障。将参保居民中的高血压、糖尿病患者门诊降血压或降血糖的药品费用纳入居民基本医疗保险基金支付范围，实行基层医疗机构定点管理。七、生育补助金。参保居民中符合计划生育政策的孕产妇产前检查、住院分娩按孩次实行定额支付，标准为:一孩1000元、二孩1500元、三孩3000元。八、未成年居民意外伤害门诊保障。未成年居民发生意外伤害事故，符合规定的门诊医疗费用，超过60元以上的部分由统筹基金按90%比例支付，一个自然年度内最高支付限额为3000元。
三、文件解读部门及联系电话
解读部门：烟台市医疗保障局待遇保障科
联系电话：6893038
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