一、住院报销政策
（一）职工住院保障
1.住院起付线标准
一个自然年度内，第一次住院治疗，在一级、二级、三级定点医疗机构的起付标准分别为200元、500元、800元；第二次住院治疗的，起付标准降低50%；第三次及以上住院治疗的，不设起付标准；恶性肿瘤患者，在一个自然年度内多次因放疗、化疗、靶向药物治疗住院发生的医疗费用，只扣一次起付标准。入、出院时间不在同一年度的，以入院时间计算。注：自2024年1月1日起，烟台市定点中医医院机构（不含中西医医院）职工医保住院起付线较同级综合医疗机构降低20%。
2.住院报销比例
在职职工在一个医疗年度内，因病住院发生的符合规定的医疗费用，在起付标准以上的部分纳入医保报销，一级医院起付标准以上至最高支付限额的部分按90%支付；二级医院，起付标准以上至最高支付限额的部分按90%支付；三级医院实行分段累进制报销：起付标准以上至10000元（含）的部分按85%支付、10000元以上至最高支付限额的部分按90%支付。退休人员在上述支付比例的基础上再提高5个百分点。注：三级医院住院医疗费用分段累进报销时，累进费用为本年度内参保职工已结算的历次住院医疗费用、门诊慢特病医疗费用、国家医保谈判药品门诊用药保障药品费用中统筹基金支付范围内的累计医疗费用。
（二）居民住院保障
1.住院起付线标准
一个自然年度内，居民住院医疗费用报销起付标准：一级医院300元，二级医院500元，三级医院800元；第二次住院治疗的，起付线标准降低50%；第三次及以上住院治疗的，起付线标准每次均按100元执行；恶性肿瘤患者，在一个医疗保险年度内因放疗、化疗、靶向药物治疗住院发生的医疗费用，只扣一次起付线。入、出院时间不在同一年度内的，以入院时间计算。
2.住院报销比例
在一个医疗保险年度内，参保居民因病住院发生的符合规定的医疗费用，在起付标准至最高支付限额以内的，根据医院等级按以下标准支付：
一档缴费的，参保居民因病每次住院发生的符合规定的医疗费用，在基层医疗机构按90%支付，在非基层医疗机构（未实施基药的）按70%比例支付；二级医院按58%支付；三级医院按45%支付。
二档缴费的，在一级医院按90%比例支付，二级医院按72%支付，三级医院按60%支付。
二、烟台职工普通门诊政策
1.自2022年7月1日起，参加我市职工医保且正常享受待遇的人员（含灵活就业人员）纳入职工医保普通门诊统筹保障。参保人在我市职工医保普通门诊定点医疗机构发生的、符合医保政策规定的普通门诊医疗费用（参保职工发生的符合国家医保药品目录、诊疗项目目录和服务设施目录的普通门诊费用）纳入医保报销。
2.职工医保普通门诊统筹实行定点就医管理，参保人应在我市职工普通门诊定点医疗机构实名就医，非定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用不予报销。参保人可以关注微信公众号“烟台市医疗保障局”或登录烟台市医疗保障局官方网站查询我市职工普通门诊定点医疗机构名单。
3.享受职工医保普通门诊统筹保障的前提是参加我市的职工医保并正常享受待遇，因此，提醒参保单位和灵活就业挂档缴费人员每月及时足额缴纳职工基本医疗保费，以免影响参保人享受医保待遇。
4.自2024年1月1日起，在一个自然年度内，一级及以下定点医疗机构起付标准为200元，报销比例为80%；二级定点医疗机构起付标准为400元，报销比例为70%；三级定点医疗机构起付标准为600元，报销比例为60%，退休职工支付比例在上述基础上提高5个百分点。一个自然年度内，在职职工报销限额为5000元，退休职工报销限额为6000元。
三、异地就医政策
（一）异地就医人员分类
1.“异地长期居住人员”一般指异地居住、生活、工作6个月以上的人员。
2.“临时外出就医人员”指转诊转院、自行外出就医人员，因出差、探亲、旅游等临时外出就医人员。
（二）异地就医备案办理流程及待遇保障
1.异地长期居住人员：省内、省外就医均需进行备案（住院、门诊），可通过国家医保服务平台APP、国家医保服务平台微信小程序、鲁医保小程序等各种掌办、网办途径办理，在提交时勾选《烟台市基本医疗保险异地就医备案个人承诺书》，进行签名承诺。受条件限制无法自助办理的，参保人员可携带身份证或社保卡原件，到参保地医保经办机构现场办理（委托代办的还应携带代办人有效身份证件），在《烟台市基本医疗保险长期异地就医备案个人承诺书》上签字，医保经办机构留存。不支持电话办理异地长期居住备案。
2.临时外出就医人员：自2022年1月1日起，省内跨市“临时外出就医人员”住院、普通门诊、门诊慢特病就医一律取消备案手续，在国家异地联网平台医疗机构就医发生的费用直接联网结算。跨省“临时外出就医人员”可通过国家医保服务平台APP、国家医保服务平台微信小程序、鲁医保小程序等各种掌办、网办途径办理，也可拨打参保地区医保经办机构电话或到参保地医保经办机构现场办理。
3.异地就医备案变更流程：办理“异地长期居住人员”备案后，在备案有效期内（备案未满6个月）确需回参保地就医的，按以下原则处理：通过提交备案就医地户籍证明、居住证或单位工作证明等材料，申请将长期异地就医备案变更回参保地的，享受与参保地同等的医保待遇；未提供上述有关证明材料，单纯采用个人承诺方式备案的，按“临时外出就医人员”医保待遇政策执行。“异地长期居住人员”备案超过6个月需变更长期异地就医地的，可申请终止原长期异地就医备案，根据实际就医需求重新办理异地就医备案。“异地长期居住人员”备案终止方式：备案时间超过6个月的，可通过公共服务渠道自行终止备案；备案时间不足6个月的，由参保地医保经办机构审核办理。
4.异地就医待遇保障：
（1）“异地长期居住人员”办理备案后在长期居住地就医，一次备案长期有效，享受与参保地就医相同的医保报销比例；在备案的长期居住地以外就医，按临时外出就医政策执行；
（2）“临时外出就医人员”发生的符合政策规定的医疗费用，自2025年4月1日起，个人首先负担20%，剩余部分根据就诊医疗机构级别，按我市医保待遇政策结算；
（3）取消定点医疗机构签约限制。参保人员省内跨市、跨省异地就医不受签约医疗机构范围和等级限制，均可享受门诊统筹待遇并可在就医地联网定点医疗机构实现联网结算，异地报销金额与本地报销金额合并计算，不超过当年度门诊统筹报销额度。
（4）取消异地就医定点医疗机构数量限制。异地就医直接备案到就医地，不再备案到具体医疗机构，参保人可在备案的就医地所有联网的普通门诊和住院定点医疗机构中自主选择就医，并实现直接结算；取消参保人门诊慢特病异地就医定点医疗机构数量限制。
（5）我院目前跨省直接结算门诊慢特病病种如下：高血压、糖尿病、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤门诊治疗、慢性阻塞性肺疾病、类风湿性关节炎、冠心病、强直性脊柱炎。
四、门诊慢特病相关政策
（一）申办条件：2025年1月1日起，全市统一执行省医保局、财政厅、卫生健康委等三部门《关于规范统一全省门诊慢特病基本病种提高慢特病医疗保障能力的通知》和《关于调整完善全省基本医疗保险门诊慢特病病种保障范围的通知》中规定的49种门诊慢特病病种，我市原有的超出省规定的门诊慢特病病种不再继续认定。2025年1月1日前，已经认定的参保人员继续享受相应的门诊慢特病待遇；已经确诊但未认定的参保人员按照规定的认定标准进行认定，认定后享受相应的门诊慢特病待遇。乙类门诊慢特病参保职工最多可申请办理2种，参保居民只能申请办理1种。
（二）申办流程：在烟台市内定点医疗机构确诊的患者，需到确诊医院的医保管理办公室提交申办材料，经具备副主任医师以上职称的医保医师或科室主任填写《烟台市基本医疗保险门诊慢特病申请表》，医保办审核盖章、收取患者身份证复印件、申请表及相关病历材料，按规定进行办理；在烟台市外定点医疗机构确诊的患者需携带相关确诊病历材料至参保地医保经办机构办理。
（三）定点医疗机构变更：患者在原定点医疗机构就医满12个月的，可自愿变更到新的定点医疗机构。在与原定点医疗机构结清医疗费用后，持本人身份证或社会保障卡、《门诊慢特病病历》到符合变更条件的定点医疗机构签订《门诊慢特病就医管理协议书》，定点医疗机构即时办理变更手续。
（四）门诊慢特病定点医疗机构选择：参保人可根据本人申报病种的诊治需要和病情轻重，本着就近方便的原则，自主选择一所具有定点资格的医药机构，并签订服务协议书。精神类疾病患者需定点在精神专科医院或具有精神专科病房的综合性医院；慢性乙、丙型病毒性肝炎（含有病毒性肝炎引起的肝硬化代偿期、失代偿期）患者需定点在传染病专科医院或设立传染病房的综合性医院；结核病患者可在结核病防治机构范围内自主选择一所定点医疗机构；定点已选择血液透析中心的慢性肾功能衰竭患者，其它病种可再选择一所定点医疗机构，上述患者选择定点在设立专科病房综合性医院的，其它病种同时定点在该综合性医院；选择定点在专科类医疗机构的，其它病种可再选择一所定点医疗机构。
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