对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，把握慢性病的患病情况，建立信息档案库。
三、对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了解慢性病发生发展趋势。
四、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传资料。
五、对本辖区已确诊的二种慢性病 ( 高血压、糖尿病 ) 患者进行控制管理 . 为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，具体记录
六、建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续性服务 。
七、坚持定期走访村 ( 居 ) 委会老年人，至少每 3 个入户走访一次辖区登记在卡的老年人、及时掌握老年人变化情况，见面率达 91% 以上。
八、对新出院老年患者的第一次随访，根据疾病的分期，对患者及家属进行康复治疗指导，完整填写相关随访记录。
九、对疾病期、波动期、人在户不在、户在人不在的老年病人进行随访，了解病人的病情一变化、治疗情一况、去向，填写随访记录。
十、指导老年一患者按时服药，观察患者可能出现的药物副反应，动员老年人参加村 ( 社区 ) 组织的健康活动。
十一、随访期间发现生活困难，符合免费服药治疗标准的老年患者，与有关部门协商，使患者享受免费药物治疗。
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