对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，把握慢性病的患病情况，建立信息档案库。
一、对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了解慢性病发生发展趋势。
二、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传资料。
三、对本辖区已确诊的二种慢性病(高血压、糖尿病)患者进行控制管理.为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，具体记录。
四、建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续性服务。
五、坚持定期走访村(居)委会老年人，至少每3个入户走访一次辖区登记在卡的老年人、及时掌握老年人变化情况，见面率达91%以上。
六、对新出院老年患者的第一次随访，根据疾病的分期，对患者及家属进行康复治疗指导，完整填写相关随访记录
七、对疾病期、波动期、人在户不在、户在人不在的老年病人进行随访，了解病人的病情变化、治疗情况、去向，填写随访记录。
八、指导老年患者按时服药，观察患者可能出现的药物副反应，动员老年人参加村(社区)组织的健康活动。
九、随访期间发现生活困难，符合免费服药治疗标准的老年患者，与有关部门协商，使患者享受免费药物治疗。
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