为了进一步加强我院医疗质量管理，防范医疗安全不良事件， 持续改进医疗质量，切实保护人民群众生命健康，缓解医患矛盾，特制定本管理办法。
一、非手术系列科室医疗质量安全管理
（一）标准：
1、诊断治疗符合“临床诊疗技术操作规范和流程”。
2、住院病人中医治疗率≥60%、好转治愈率≥ 90%；
3、住院时间符合该病区平均住院日要求；
4、病人对医疗服务的满意度≥90%以上；
5、病历及相关医疗文书书写规范，入院记录四诊资料完整；首程及日常病程记录理法方药一致；用中药（饮片、成药、注射剂）应有中医辩证；急、危、重、疑难病例讨论及治疗须有中医参与； 至少有一次中医师查房记录5 要素齐全：辨证分析、治疗法则、处方用药要点讲解记录、及时纠正下级医师的诊疗缺陷；病历甲级率≥ 90%，无丙级病历，出院病历五个工作日归档。
（二）措施：
1、严格执行“临床技术诊疗操作规范和流程”。
2、严格执行“三级医师管理”：入院8 小时内即完成首次病程记录； 24 小时内完成入院记录及一般辅助检查； 48 小时内完成主治医师查房记录、72 小时完成副高以上医师查房记录； 3 日内没有确诊及时组织科内或院内会诊以尽早确诊（以上执行中特殊情况除外）。
3、保证诊治质量：严格按照医疗诊治程序，合理检查、及时诊断，根据病情合理用药，力求提高诊断准确率、治愈率、好转率，降低无效率和死亡率；
4、提高患者对医疗服务满意度：认真保护患者的合法权益，尊重患者人格权、知情同意权、选择权、隐私权，让病人对诊治情况、特殊检查治疗、费用标准详细了解，征得其同意、签字；非患者签字应有授权委托书。
5、病历书写及时规范，表述准确，内涵丰富，书写工整。
6、加强质量控制、督查，纳入月绩效考核。
二、医技科室医疗质量安全管理
（一）标准：
1、技术操作和诊断治疗符合“诊疗技术操作规范和流程”。
2、医技报告真实、规范、准确、按时，有审核签字；
3、热情服务，耐心解释；病人对辅助检查满意度达到90%以上。
4、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
（二）措施：
1、严格执行“临床技术诊疗操作规范和流程”。
2、制定相关医技科室以及质量考核标准，定期进行检查、绩效；
3、杜绝非医学性别检查及无资质人员出报告单；
4、服务热情，解释耐心，协助搬动、挽扶病人，动作轻柔，尽可能提供便民服务措施，不断提高患者对医技科室辅助检查的满意度；
四、急危重病员医疗质量安全管理
（一）标准：
1、急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则，快速、高效；加强中医药在急危重患者治疗中的参与度。
2、按照《病历书写基本规范》要求，及时、准确、规范书写病历，
3、会诊讨论按照相关制度执行，急诊急危重病人会诊应在≤10 分钟到达现场。
4、门诊、急诊留观不得超过 72 小时，住院病人 3 日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论， 尽快明确诊断， 制定相应诊治计划和方案。 疑难危重死亡病例要组织科内进行讨论分析。
5、急危重病员抢救成功率≥80%。
6、急救药品物品齐全，设备处于正常状态。
8、消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。
（二）措施：
1、认真执行岗位责任制、首诊负责制，严格交接班。
2、为急危重病员的检查、入院、手术等开辟“绿色通道”，简化手续和流程，保证各种措施和方案的有效落实。
3、急危重病员的检查、转科、转院各部门要通力配合，提前做好准备，必须有医护人员陪同和护送，并准备必要的抢救药品和设备。
4、参加医务人员的培训，人人熟练掌握急危重病员的抢救治疗程序和技术操作标准。
5、在抢救的同时，逐级报告，必要时组织科间和全院会诊及抢救。
6、严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危急病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。
7、严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核。
8、及时与病人家属及单位联系，随时将病情进行通报，重要诊治措施、监护计划、有创检查应征得本人、 家属或委托人同意， 并签署医疗同意书或授权委托书。
五、有创诊疗操作医疗质量安全管理
（一）标准：
1、操作人员必须具有相应资格；有创诊疗操作项目必须是必要的、可行的。
2、病员及家属同意。
3、配备必要的抢救药品和设备。
4、消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。
5、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
（二）措施：
1、严禁无资质人员操作；及时完成相关操作记录。
2、充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其他相关医疗文书。
3、严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规。
4、认真做好操作前的各项准备工作，如：病员心理准备、 物质器械、药品、人员等等。
5、操作完成后及时告知操作结果交代注意事项并认真做好护理、观察和随访工作。
七、急救急诊医疗质量安全管理 ( 突发事件 )
（一）标准：
1、急诊急救人员相对固定（75％），必须具有较高的政治素质和具有一定临床经验及技术水平的医师、 护士，必须具有较高的急救意识和急救综合能力。
2、院前急救人员 24 小时待命，接到指令后 5 分内出车，迅速到达现场开展急救，待病情允许及时转送到指定或病员要求的医院治疗，做好与转诊医院交接工作。
3、急诊抢救药品准备器材齐全，设备（包括车辆）保证正常状态，能满足院内院前急救需要。
4、病历质量按照《病历书写基本规范》要求书写留观病历。
5、各种突发事件发生后立即启动医院相应突发事件应急处理预案。
（二）措施：
1、加强爱岗教育和医德医风教育，培养爱岗敬业、 勇于奉献、“救死扶伤”高尚的职业情操。 加强首诊负责制、 岗位责任制、 交接班制等医疗核心制度的学习和落实。
2、医护人员包括救护车驾驶员定期举行急救演练和培训。
3、严密观察急诊病人的病情变化，做好各项记录。认真执行急诊技术操作规程。
4、遇重大抢救，应立即上报，主管领导应亲临现场指挥抢救。
5、加强与病员及家属的沟通，知晓急救的各种风险，及时签署转送、转诊同意书和其他相关医疗文书。
5、进入我中心的急救病员按照医院急救病员“绿色通道”组织急救。
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