医疗机构依法执业自查，是指医疗机构对本机构及其人员执业活动中遵守医疗卫生法律法规规章情况进行检查，并对发现的违法违规执业问题进行整改的自我管理活动。
一、组织管理
我院成立依法执业自查工作领导小组，由主要负责人担任组长，各分管院长担任副组长，各相关管理科室负责人作为管理组成员，各临床医技科室科主任、科室负责人及护士长作为临床医技组成员。下设办公室在医务科，配备专职依法执业管理人员，负责本机构依法执业日常管理工作。
（一）职责范围
1.组织或者参与拟订我院依法执业自查工作制度和年度计划；
2.组织或者参与我院依法执业教育和培训；
3.组织开展本机构全面自查、专项自查活动；
4.对我院各部门落实依法执业自查情况进行检查；
5.对我院依法执业情况进行风险评估；
6.制止、纠正、报告我院违法执业行为；
7.督促落实我院依法执业整改措施；
8.编制我院依法执业自查年度总结，定期公开依法执业自查整改情况；
9.对我院自查发现的依法执业问题提出奖惩意见。
二、自查管理
（一）我院法定代表人或主要负责人为我院依法执业第一责任人。各职能部门、临床科室、护理、药学、医技等业务部门主要负责人是本部门依法执业管理的第一责任人，负责本部门依法执业日常管理与自查，记录并向依法执业管理办公室报告自查情况。
（二）所有医务人员对本人依法执业行为负责。
（三）我院法定代表人、主要负责人及依法执业管理人员应当参加依法执业培训。
（四）科教科应主动收集依法执业相关法律、法规、规章及规范标准，纳入医务人员继续医学教育内容；人力资源管理科应将依法执业纳入新入职人员岗前培训内容。
三、自查主要内容及职责分工
1.医疗机构资质、执业及保障管理：医务科
2.医务人员资质及执业管理：医务科、护理部、人力资源管理科
3.药品管理：医务科、药剂科
4.医疗器械：医学工程科、财务科
5.临床用血管理：医务科、检验科（血库）
6.医疗技术临床应用与临床研究：医务科、护理部
7.医疗质量管理：医务科、护理部、门诊部、院感科等
8.传染病防治；公共卫生科、院感科
9.母婴保健与计划生育技术服务：医务科、护理部
10.放射诊疗：医学工程科、医务科
11.精神卫生服务：医务科、公共卫生科
12.中医药服务：医务科、门诊部、药剂科、中医科
13.医疗文书管理：医务科、护理部、门诊部、病案室
14.法律法规规章规定医疗机构应当履行的职责和遵守的其他要求；上级卫生健康行政部门提出的其他自查内容。
四、自查方式
依法执业自查分为全面自查、专项自查和日常自查。全面自查是指我院对依法执业工作情况进行的整体自我检查。每年至少开展一次全面自查。专项自查是医院根据依法执业风险隐患情况、医疗纠纷或者上级相关部门要求等开展的针对性检查。日常自查是指医院各科室（包括依法执业管理办公室）在各自职责范围内自主开展的依法执业检查。每季度至少开展一次日常自查。
五、自查要求
（一）及时整改报告
各科室在自查中发现的违法执业行为，应当立即整改，并将整改报告留存备查。不能立即整改的，立即上报依法执业管理办公室，依法执业管理办公室制定整改计划，明确责任，确定整改时间表，督促落实，做好整改报告留存备查。在自查中发现重大违法执业行为，应当立即报告芝罘区卫生健康行政部门。
（二）年度总结，留存备查
在每年1月31日前形成我院上一年度依法执业自查总结留存备查。依法执业自查年度总结应当包括以下内容：
1. 依法执业自查制度建立情况；
2. 医院负责人及医务人员接受依法执业培训情况；
3. 我院年度依法执业自查落实情况；
4. 我院开展传染病防治分类监督综合评价情况；
5. 年度接受依法执业监督检查及行政处罚情况；
6.依法执业及自查工作存在的主要问题及改进情况；
7.上年度存在问题改进情况和医院不良执业行为记分情况。
（三）实行信用承诺制度
对照依法执业自查要求，在院内醒目位置长期公示由其法定代表人签署的《医疗机构依法执业承诺书》，自觉接受社会监督。
（四）实行内部公示制度
参照我院公示制度，定期公示自查工作情况，接受职工监督。
公示内容包括我院依法执业自查年度计划、年度总结、各科室自查情况、奖惩情况等。公示持续时间不得少于5个工作日。
（五）依法执业奖惩机制
结合依法执业监督管理、处罚制度，建立依法执业奖惩机制。对按要求开展依法执业自查、如实报告自查结果、发现问题及时整改的部门及人员，予以奖励；对未按要求开展依法执业自查、发现问题未及时整改到位、自查工作中弄虚作假的部门和人员将从严处理。
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