【学生资助】招远市齐山镇十字道初级中学2023年免学杂费资助申请指南

招远市义务教育资助申请表

学校名称：

申请时间：      年     月

学生

基本

情况

姓名

性别

出生日期

身份证号

入学年月

班级

民族

联系电话

家庭地址

是否申请

教育资助

□是    □否

银行卡开户行名称

社保卡（银行卡）号

主要家庭

成员

姓名

年龄

与学生关系

身份证号

工作（学习）单位

年收入

（元）

健康

状况

共同生活家庭人口数（人）

家庭年人均收入（元）

申请教育资助的原因

简要说明：15字以上

家庭经济情况若为特殊类型请勾选

□ 原建档立卡类   □ 低保          □ 残疾   □ 孤儿   □ 事实无人抚养   □ 特困救助供养                     □ 残疾人子女     □ 重点困境儿童   □ 烈士子女  □ 低保边缘                                                         □ 其他原因（如家庭遭受重大自然灾害或重大突发意外、家庭成员患重大疾病等）造成经济特别困难

承诺及授权

申请人及监护人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿意承担相应责任。同时授权教育部门可通过社会救助信息平台对收入、财产、支出等情况进行信息查询核对，包括但不限于入户调查和到公安、人社、住建、交通、市场监管、税务、自然资源、公积金中心、银行、保险、证券等部门、机构进行核查和信息比对。该授权当学年内有效。

学生签字：               监护人签字：               年    月    日  

****************以下由学校填写****************

学生经济情况认定

班级评议

评议小组意见：  □特殊困难      □困难      □一般困难       □不困难

评议小组成员签名：                   

认定小组审核

□ 同意班级评议意见    □ 建议调整为：

组长签名（盖章）：             

公示时间：   月   日至  月   日，共2天。

年   月   日  

领导小组意见

□ 同意认定小组意见    □ 建议调整为：

组长签名（盖章）：    

公示时间：   月   日至  月   日，共5天。

年   月   日  

资助项目评审情况

资助项目评审小组意见

□ 享受小学寄宿生生活补助（1000元/学年）

组长签名（盖章）：   

□ 享受小学非寄宿生生活补助（500元/学年）

□ 享受初中寄宿生生活补助（1250元/学年）

□ 享受初中非寄宿生生活补助（625元/学年）

□ 享受校内或其他资助，具体为：

年   月   日  

领导小组决定意见

□同意评审小组意见     □建议调整为：

组长签名（盖章）：                

公示时间：   月   日至  月   日，共5天。

（加盖学校公章）                 年   月   日