2024年11月，市医保局印发《烟台市基本医疗保险参保人员信用管理办法》（烟医保发〔2024〕26号，以下简称《办法》），现将有关内容解读如下：
一、背景和过程
为加强参保人员管理，维护医保基金安全，2022年10月，市医保局制定出台《烟台市基本医疗保险参保人员信用管理办法（试行）》，为规范性文件（编号YTCR-2022-0430001），对全市参保人员开展信用管理。两年来，全市各级医保部门共信用惩戒参保人员13人，达到了处理到人的信用管理职能。例如，2024年8月，医保部门在监督检查中发现，参保人员矫某某使用他人医疗保障凭证冒名就医造成医保基金损失，根据《烟台市基本医疗保险参保人员信用管理办法（试行）》相关规定，医保部门扣减矫某某年度医保信用分数6分，并暂停其医疗费用联网结算资格3个月，对当事人起到震慑作用。
根据规范性文件管理有关规定，试行文件有效期为2年，《烟台市基本医疗保险参保人员信用管理办法（试行）》于2024年10月过期失效。2024年6月，省医保局印发《山东省医保医（药）师和参保人员医保信用管理办法（试行）》（SDPR-2024-0430005），对参保人员信用管理提出新要求。为确保全市参保人员信用管理工作的连续性，市医保局按照省局最新要求，结合工作实际制定印发了新的参保人员信用管理办法。
二、主要内容
（一）《办法》共分5章16条，分为总则、信息采集和结果应用、信用修复和异议处理、社会监督和附则五章。第一章总则明确文件制定依据、适用范围、工作原则和职责分工。第二章信息采集和结果应用明确了参保人员信用信息的来源、各类守信和失信管理措施、暂停医疗费用联网结算的具体含义和经办机构加强信用管理措施落实。第三章信用修复和异议处理明确信用修复内容、时限、程序等。第四章社会监督明确了医保部门通过开展社会监督、落实举报奖励等举措强化信用管理。第五章附则对文件有效期等作出规定。
（二）《办法》中明确参保人员信用信息主要来源于医保基金行政执法、稽核检查、信用主体上报、政务大数据平台、公共信用信息平台、公共媒体公开披露的舆情信息等。参保人员连续2年无违法违规使用医保基金行为的，享受医保经办容缺受理等激励措施；参保人员有违反医疗保障法律法规规章和政策规定造成不良影响或造成医保基金损失不同金额的，由医保部门根据其违规行为分别给与警示提醒、暂停医疗费用联网结算3至12个月不等的惩戒措施。
（三）被采取信用管理措施的参保人员可以通过主动改正失信行为、消除不良社会影响实现信用修复，也可在信用管理措施期满自动修复。参保人员对处理决定有异议的，可在接到书面通知15个工作日内，以书面形式向作出失信处理决定的医疗保障经办机构提出异议申请并提供相关证明材料，医疗保障经办机构15个工作日内完成复核，并书面反馈意见。
政策咨询部门：烟台市医疗保障局
咨询电话：0535-6893039
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