简明问答丨住院你该知道的那些事

问：什么是起付标准、最高支付限额？

答：按照“医保基金与参保人员共同负担医疗费”的原则，参保人员在定点医药机构发生的合规医疗费，自己要先承担一部分后，医保基金才按规定比例报销。个人先负担的医疗费数额标准，就是“起付标准”。

最高支付限额指在一个医疗年度内基本医疗保险统筹基金支付参保人员医疗费用的最高数额。最高支付限额以外的费用基本医保不能报销，参保人可以通过参加补充医保、商业保险等办法解决。

问：烟台市职工医保住院起付标准是多少？

答：自2021年1月1日起，职工医保住院起付标准为：一级医院200元，二级医院500元，三级医院800元；第二次住院按50%执行；第三次及以后住院每次按100元执行。恶性肿瘤患者，在一个医疗年度内多次因放疗、化疗、靶向药物治疗住院发生的医疗费用，只扣一次起付标准。入、出院时间不在同一年度的，以入院时间计算。

问：烟台市职工医保住院报销比例是多少？

答：在职职工在一个医疗年度内, 因病住院发生的符合规定的医疗费用,在起付标准以上的部分纳入医保报销,一级医院,起付标准以上至最高支付限额的部分按 90%支付;二级医院,起付标准以上至最高支付限额的部分按90%支付;三级医院实行分段累进制报销:起付标准以上至 10000 元(含)的部分按 85%支付、10000 元以上至最高支付限额的部分按 90%支付。退休人员在上述支付比例的基础上再提高5个百分点。

三级医院住院医疗费分段累进制报销计算时,累进费用为本年度参保职工已结算的历次住院和门诊慢特病医疗费中统筹基金支付范围内的累计医疗费用。

问：通过急诊住院的，在急诊发生的费用可以报销吗？

答：医疗机构根据《关于进一步明确急诊抢救医疗费用纳入医保基金支付范围的通知》（烟社保发〔2015〕5号）要求，对于符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，审核通过后纳入医保基金支付范围。在住院结算后，医疗机构会根据系统生成的医疗统筹登记号录入符合规定的急诊抢救费用，参保地医保经办机构审核通过后通过社会化发放拨付该笔费用。