烟台市卫生和计划生育委员会 烟台市社会管理综合治理委员会办公室

烟台市司法局 中国保险监督管理委员会 山东监管局烟台监管分局

关于延期使用烟卫医〔2013〕61号文件《烟台市医疗纠纷处置与医疗责任保险工作实施意见》的通知

烟卫医〔2018〕1号

各县市区卫计局，综治办，高新区社会事务局，昆嵛 区社会事务服务中心，司法局，各医疗机构：

《烟台市医疗纠纷处置与医疗责任保险工作实施意见》（烟卫医〔2013〕61号）自印发实施以来，全市医疗纠纷处置工作步入法制化、规范化，医患矛盾得到及时有效地化解，社会治安综合治理成效显著，医疗纠纷人民调解及医疗责任保险机制得到上级部门及社会各界的广泛认同。经研究，烟卫医〔2013〕61号文件《烟台市医疗纠纷处置与医疗责任保险工作实施意见》继续延期使用，有效期自2018年1月1日至2021年12月31日。

附件：烟台市医疗纠纷处置与医疗责任保险工作实施意见 .docx  

烟台市卫生和计划生育委员会 烟台市社会管理综合治理委员会办公室

烟台市司法局 中国保险监督管理委员会 山东监管局烟台监管分局

                  2018年1月2日

附件：

关于印发《烟台市医疗纠纷处置与医疗责任保险工作实施意见》的通知

烟卫医〔2013〕61号

各县市区卫生局，综治办，高新区社会事务局，昆嵛 区社会事务服务中心，司法局，各医疗机构：现将《烟台市医疗纠纷处置与医疗责任保险工作实施意见》印发给你们，请认真贯彻执行。

烟台市卫生局 烟台市社会管理综合治理委员会办公室 

 烟台市司法局 中国保险监督管理委员会 山东监管局烟台监管分局 

2013年11月28日

烟台市医疗纠纷处置与医疗责任保险工作实施意见为进一步加强医疗纠纷调处工作，充分发挥医疗责任保险在分担医疗风险中的作用，切实保护患者和医疗机构及其医务人员的合法权益，优化医疗机构执业环境，及时处置医疗纠纷，有效化解医患矛盾，维护社会和谐稳定，根据省卫生厅、省保监局《关于转发国家卫生部等三部门关于推动医疗责任保险有关问题的通知》的通知（鲁卫医发〔2007〕11号）《烟台市人民政府关于试行医疗纠纷人民调解工作的意见》（烟政办发〔2011〕111号）《烟台市医疗纠纷预防与处置办法》（烟政办发〔2011〕112号）《烟台市实施医疗责任保险工作方案》（烟卫医〔2013〕38号），制定本实施意见。

一、指导思想和工作目标

1. 坚持以科学发展观为指导，适应医疗服务发展改革要求，创新社会管理机制，建立健全医疗机构执业过程中医疗过失或医疗意外所引发的纠纷处理与赔偿风险的机制。及时妥善，公平、公开、公正地处置医疗纠纷，减少社会不和谐因素。积极促进全市卫生事业的发展，维护和谐、稳定、有序的社会环境。

2. 坚持政府统一领导，部门密切配合，多专业共同参与的工作思路，健全完善集医疗卫生、保险服务、法律服务和人民调解为主要内容的第三方调解机制，使之成为解决医疗纠纷、医患矛盾的主渠道和医患双方依法维权的首要选择。 

3. 坚持调解优先，力争在医疗纠纷、医患矛盾进入诉讼、信访、申诉等渠道前，通过调解处理得到及时化解，防止矛盾纠纷进一步激化及群体性事件的发生

4. 通过引入人民调解机制，加大医疗纠纷调处力度，建立将医疗纠纷的调处由院内转向院外，逐步实现涉医诉讼案件、行政裁决案件、信访申诉案件的明显下降，遏制涉医群体性案件及民转刑案件的发生。

二、组织机构

    （一）烟台市医疗纠纷人民调解工作领导小组（以下简称“市医调工作领导小组”）负责指导、协调全市医疗纠纷预防、处置以及医疗责任保险工作实施。市医调工作领导小组办公室负责日常事务工作。烟台市医疗纠纷人民调解委员会（以下简称“市医调委”），负责受理芝罘区、莱山区范围内医疗纠纷案件的调解与处理。  

    （二）各县市区设立相应组织，与市级组织形成工作体系。尚未设立医疗纠纷人民调解委员会的县市区可暂委托市医调委或就近委托成立了医疗纠纷人民调解委员会的县市区进行调处。

三、医疗纠纷处置医疗纠纷发生后，医疗机构应当及时启动医疗纠纷处置预案，采取控制措施，并按照规定填报有关信息。同时按照规定及时封存现场实物及相关病历资料；死亡病例按规定进行尸体存放和尸检；组织医院专家分析讨论，将讨论意见告知患者或患者近亲属，做好充分沟通，并引导患方选择以下方式解决纠纷。

    （一）医患双方自行协商调解患者索赔金额在1万元以下的案件，经初步认定，对于事实清楚、法律责任明确、属于保险责任范围内的医疗纠纷，医疗机构应及时联系保险公司，申请市医调委参与医疗纠纷调解。医患双方达成和解赔偿协议的，市医调委制作调解协议书，由双方当事人签名、盖章或者按指印。调解协议书一式四份，双方当事人各执一份，市医调委留存一份，保险人留存一份。患者索赔金额1万元以上（含1万元）的案件，医疗机构不得自行协商处理。 

    （二）调处机构调解患者索赔金额1万元以上（含1万元）、15万以下的案件，医患双方应及时向市医调委提出调解申请，由市医调委调解解决。

1. 申请与受理（1）医疗纠纷调解遵循双方自愿原则，市医调委应依医患双方申请开展调解工作。申请由医疗纠纷双方当事人提出，填写《调解申请书》，并登记。（2）经审核符合受理条件的，市医调委应当予以受理，并告知双方当事人调解的性质、原则和效力，以及当事人在调解过程中享有的权利和承担的义务。不符合受理条件的，应及时告知当事人并说明理由。（3）申请医疗纠纷调处双方当事人、代理人（或法律顾问）需向市医调委提交下列证件或证明：①医方当事人应提供所在医疗机构执业许可证复印件，授权委托书（内容包括：当事人姓名、性别、年龄、工作单位、职务（或职称）、住址、授权范围等）、个人身份证及复印件；②医患双方代理人（或法律顾问）应提交授权委托书（内容包括：代理人姓名、性别、年龄、住址、工作单位、职务（或职称）、授权范围等）、身份证复印件、律师执业证或法律工作者执业证书，所在律师事务所或法律服务所介绍信等；③患方当事人应提交身份证及复印件，所在单位（村、居委会）证明信[内容包括：姓名、性别、年龄、工作单位（或镇、街、村、居委会）职业、住址]；非患者本人还需注明与患者关系。

2. 指定调解主持人市医调委应当指定1名专职调解员为调解主持人，并可由患者或家属从专家库中随机选择兼职调解员。遇重大复杂纠纷或根据需要可以指定若干专兼职调解员参与调解。

3. 调查评估调解主持人分别向双方当事人了解相关事实和情况，调查核实双方当事人提供的证明材料，包括：病历资料、相关鉴定报告、缴费收据、证人证言以及市医调委认为需要提交的其他有关材料。必要时，市医调委组织医患双方当事人从专家库随机抽取3至5名专家，组成专家评估小组，由调解主持人组织进行医疗侵权责任评估，作出初步结论，出具书面评估报告，作为医疗纠纷案件定责定损调处的依据。

4. .依法调解调解一般在市医调委内进行，也可根据需要在便利当事人的场所内进行。应严格按照人民调解规定的程序，依据国家相关法律法规和政策规定进行调解、计算赔偿数额。调解应当自受理调解之日起30个工作日内办结。因特殊原因需要延长调解期限的，根据双方当事人的共同意愿，可以延期30个工作日。超过期限仍未达成调解协议的视为调解不成。对重大疑难医疗纠纷案件，视实际情况可适当延长调解期限，调解时限最长不超过90个工作日。5.制作调解协议书经调解成功的，应制作调解协议，调解协议书应载明双方当事人的基本情况、纠纷简要事实、争议事项、双方责任、双方达成的共识及履行方式和期限等。调解协议书应由双方当事人和调解主持人共同签名，加盖市医调委印章。调解协议书一式四份，双方当事人各执一份，市医调委留存一份，保险人留存一份。  

    （三）鉴定与诉讼有下列情形之一，可选择医疗事故技术鉴定、司法鉴定或向当地人民法院提起诉讼：1.经上述调解未能达成协议的；2.患者索赔金额15万元以上的；3.患者自愿选择；4.向卫生行政部门请求处理的；5.其他理由。

四、医疗责任保险承保与理赔

    （一）基本原则医疗责任保险遵循“政策引导、政府推动、市场化运作和人民调解参与”的原则，充分发挥全市统保的优势，引进医疗纠纷第三方调处援助机制，建立将医疗纠纷由院内调处转移到院外调处，有效防止和解决医疗纠纷，切实维护医院正常的医疗秩序和患者的合法权益。烟台市医疗责任保险将按照保本微利、动态调整的原则，通过邀请函、竞争性谈判等方式确定承保公司和保险费率，组建保险共保体承保，保险到期续保时，保险费将根据上年度保险赔付情况进行合理调整。

    （二）实施范围全市范围内各级各类医疗机构。政府举办的医疗机构率先实施，支持和鼓励社会办医疗机构以及驻烟军队医疗机构参与。

    （三）实施时间及步骤全市范围内政府举办的医疗机构自本意见发布之日起，统一按照要求进行投保。已自行投保相关医疗责任保险的医疗机构，需向市医调工作领导小组办公室提供保单复印件备案，于保险期满后，参加全市医疗责任保险统保。

    （四）医疗责任保险内容

1. 保险人市医调工作领导小组办公室通过邀请函和竞争性谈判形式，遴选承保烟台市医疗责任保险的财产险保险公司。烟台市医疗责任保险统保采用共保的形式，由市内多家保险公司组成联合共保体。共保体以“客户第一、保本微利、风险共担、利益共享”的原则，按照《烟台市医疗责任保险共保协议》，共同承担烟台市医疗责任保险风险及保险服务事宜。

2. 保险中介机构市医调工作领导小组办公室通过比选方式确定保险中介机构。保险中介机构负责全市医疗责任保险统保的组织、协调、服务、评估、监督。维护医疗机构及其医务人员和患者的利益，协助投保人和被保险人办理医疗责任保险投保、理赔等相关事宜，保证医疗机构及其医务人员和患者的合法权益。保险中介机构负责组织共保体，联合成立烟台市医疗责任保险出单中心和理赔中心（以下简称“出单中心”、“理赔中心”），办公地址设在市医调委。

3. 保险责任本保险采用主险种承保的方式，附加险种可根据各医疗机构需要另行商议承保。（1）在保险期间或保险单载明的追溯期内，被保险人的医务人员在医疗活动中因医疗事故或医疗损害事件造成患者的人身损害，被保险人依法应承担经济赔偿责任，且患者在保险期间内首次被保险人提出损害赔偿请求的，保险人按照《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》以及相关法律法规，根据合同约定负责赔偿。因医疗事故或医疗损害事件致使患者遭受人身损害，需要赔偿的项目包括：医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、残疾用具费、死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金。（2）保险责任范围内的事故发生后，事先经保险人书面同意的法律费用，包括事故鉴定费、调查费、仲裁或诉讼费、案件受理费、律师费等，保险人在约定的期限内也负责赔偿。法律费用每次赔偿限额为医疗责任每人赔偿限额的10%，并计算在每人赔偿限额之外；且累计赔偿限额为医疗责任年度累计赔偿限额的10%，也计算在每人赔偿限额之外。（3）对于被保险人依法应当承担的精神损害赔偿责任，保险人的赔偿金额以本保险单特别约定中列明的精神损害的抚慰金为准，最高赔偿限额不超过每人责任限额的30%，并包含在医疗责任每人责任限额之内。

4. 保险费率及赔偿限额（1）保险费率医疗责任保险费率以邀请函、竞争性谈判等程序最终确定的保险费率。（2）赔偿限额赔偿限额是指保险人承担赔偿责任的最高限额。分为累计赔偿限额、每人赔偿限额。①累计赔偿限额是指医疗机构在保险年度内、保险责任范围内获得的累计最高赔偿限额。②每人赔偿限额指每次事故每一受害人能够获得的最高赔偿限额。保险年度内赔偿金额之和不得超过医院总累计赔偿限额。若年度内每人赔偿限额之和达到医院总累计赔偿限额，则该医疗机构的保险单项下的保险责任终止。③精神损害每人责任限额：为保险单特别约定中列明的精神损害抚慰金最高赔偿限额，最高不超过每人责任限额的30%，并包含在每人责任限额之内。④法律费用包括检验费、鉴定费、调查费、诉讼费及律师费等。法律费用每次赔偿限额为医疗责任每人赔偿限额的10%，并在每人赔偿限额之外计算，免收保险费；法律费用累计赔偿限额为医疗责任年度累计赔偿限额的10%，并在累计赔偿限额之外计算，免收保险费。（3）免赔额①免赔额是在保险合同中约定由被保险人自行承担的一定金额。医疗责任每次索赔按每次事故绝对免赔额为人民币2000元或损失金额的10%，两者以高者为准。②法律费用不设免赔额。（4）续保保费调整医疗责任险保费的确定采取市场化运作，保险人应遵循“保本微利，费率动态调整”之原则。续保时，保险人将根据各医疗机构上年度保险赔付情况进行浮动调整。

5. 保险责任承担方式医疗责任保险实行期内索赔制。期内索赔制是指保险事故在保险期限或追溯期内发生，且索赔在保险期内提出。追溯期指从连续投保第二年保险合同生效之日起向前追溯的期间。首次投保不设追溯期，连续投保的医疗机构，保险责任追溯期最高2年。在追溯期内发生的事故必须是受害人在保险期限内首次提出索赔。若诊疗行为发生在追溯期之前，保险公司将不予负责；若保险起保日之前，受害人已经向被保险人提出索赔的，保险公司也不予负责。  

6. 保险费负担医疗机构所承担医疗责任保险费，将按年度统一缴纳，按规定计入医疗机构运营成本，并在医疗支出直接摊销，各级医疗机构不得因参加医疗责任保险而提高现有收费标准或变相增加患者负担。

7. 保费缴纳医疗责任保险费由医疗机构保险费和医务人员保险费两部分组成，统一按年度缴纳。各参保医疗机构以隶属关系，以县市区为单位，由出单中心组织医疗机构统一办理投保手续（市属医疗机构直接投保），医疗机构应按要求如实填报投保信息，提供真实数据资料，按照保险合同约定将承保年度保险费一次性划拨至主承保公司指定的保费专用账户。

8. 保险理赔（1）出险立案医疗机构出险后，应及时向主承保单位进行报案，理赔中心接到通知后，做好详细记录、予以立案，并及时报市医调委。（2）定责核损保险理赔人员应第一时间赶到现场了解情况，收集索赔材料，并上报市医调委及理赔中心进行审核。市医调委接到医疗纠纷调解申请后，应会同主承保保险公司及时组织调查，按照《中华人民共和国侵权责任法》、《中华人民共和国民事诉讼法》、《中华人民共和国人民调解法》、《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国民法通则》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、《医疗事故分级标准》及《烟台市医疗纠纷预防与处置暂行办法》等有关法律、法规和规定，确定医疗事故争议的性质及经济赔偿金额。对于索赔金额较大、责任复杂、难以确定的医疗纠纷案件，县市区医调委可向市医调委申请帮助。（3）理赔处理索赔金额在1万元以下的案件，保险理赔人员参与医患双方调解，保险机构以市医调委调解协议书进行赔付。索赔金额在1至15万元以下的案件，主承保保险机构将全程参与，并以市医调委制作调解协议书为理赔依据缮制赔案，支付赔款。索赔金额在15万元（含15万元）以上的案件，保险人将依据有关鉴定以及人民法院裁决支付赔款。（4）赔款支付主承保保险公司收到医疗机构或市医调委递交的索赔材料后，应当依照规定进行理算，赔款金额在5万元以下的5个工作日赔付；5万元以上的10个工作日赔付，并将赔款支付给患者或经患者书面授权同意的医疗机构。（5）档案管理保险中介机构应建立保险理赔档案，收集保存全市各医疗机构的基本信息（包括：机构类别、床位数、医务人员及护士医技人员数及出险理赔基本情况等），对全市的医疗责任保险统保工作按月进行统计、分析，分类建档，并将有关情况报市医调工作领导小组办公室。

五、医疗责任风险防范

（一）各级卫生行政部门应加强对医疗机构执业行为的监督和管理，提高医务人员服务质量，切实保障医疗安全，维护医患双方合法权益。（二）各医疗机构要严格依法执业，认真落实各项医疗核心制度，强化医疗质量与安全管理，完善医疗质量与安全预警机制，不断提升医疗风险预防控制能力。要完善高效投诉机制，安排专门部门、专门人员、专门场所，接待患者咨询和投诉，及时处置、报告医疗纠纷案件。要严格责任追究制度，对发生医疗责任事故的相关责任人依法依规作出处理。（三）医务人员应强化风险意识，增强服务理念，规范执业行为，不断提升自身业务和服务水平，从源头上防止或减少医疗纠纷的发生。（四）卫生行政部门、医疗机构、保险人、保险中介机构等相关部门应当开展风险防范研讨，探索提高医疗服务质量、减少医疗纠纷的有效方法和途径。

六、法律责任对发生以下情形的，将按照相关法律法规和部门规章，严肃追究相关当事人责任。（一）医患双方不遵守本实施意见相关规定，不履行相关义务，不配合医疗纠纷处置工作，寻衅滋事，无理取闹者；（二）保险机构不遵守《中华人民共和国保险法》等相关法律法规规定，未按照保险合同约定诚信经营，损害医患双方合法权益。或者故意刁难、乱赔错赔、无故不赔者；（三）医疗纠纷调解工作人员违反法律法规、玩忽职守、徇私舞弊的；（四）医疗纠纷处置或医疗责任保险理赔过程中，出具虚假证明材料，损害医患双方合法权益的。

七、工作要求（一）各县市区应按照意见要求认真做好医疗纠纷处置和医疗责任保险工作，认真履行各项工作职责。尚未成立医疗纠纷人民调解委员会的县市区应尽快设立，确保医疗纠纷处置与医疗责任保险工作的顺利开展。（二）各级卫生行政部门要高度重视医疗纠纷处置与医疗责任保险工作，并将工作开展实施情况纳入医疗机构等级评审、机构校验的重要考核内容。（三）各级医疗机构要强化宣传教育，努力提高医务人员的风险意识和责任意识，切实加强医疗事故防范工作，不断提高医疗服务质量和诊疗水平，保障医疗安全。认真组织好本单位投保工作。（四）各参与医疗责任保险承保工作的保险机构要加强与各级卫生行政部门、医疗机构和当地医调委的沟通合作，加强服务创新，提高理赔效率和服务水平，促进医疗责任保险工作的健康有序实施。市医疗纠纷调处工作领导小组办公室将加强对保险中介机构及保险机构的监督与评估工作，每年组织一次参保医疗机构的满意度调查，对反响及意见较大的，结合考核评估情况适时调整确定保险中介机构、保险机构，确保全市医疗责任保险工作的正常运行。

本意见自2014年1月1日起实施，有效期至2017年12月31日。