2023年，烟台市医疗保障局在市委、市政府的正确领导下，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，不断强化法治意识，坚守底线思维，依法规范开展医疗保障行政执法工作，大力推进医疗保障基金监管制度和执法体系建设，不断完善执法工作机制，提升依法履职和依法行政能力，开展打击诈骗医保基金等各类专项整治行动，圆满了完成法治政府建设工作的各项任务，为全市医疗保障工作的顺利开展提供了坚实的法治保障基础。现将我局2023年法治政府建设工作有关情况报告如下：
一、2023年度推进法治政府建设的主要举措和成效
（一）全面履职组织保障更加健全。一是全面谋划法治政府建设工作。在总结2022年法治工作开展情况的基础上，制定《烟台市医疗保障局2023年法治政府工作计划》和《烟台市医疗保障局2023年普法工作计划》，明确工作重点和各科室法治工作职责。年内召开专题会议2次研究部署法治政府建设工作，真正将法治政府建设与医疗保障工作一同研究、一同部署、一同推进。二是全面提升法治理论素养。组织制定党组、领导干部应知应会学法清单，落实学法进度。深入学习习近平法治思想和全面依法治国重大决策部署，第一时间学习《宪法》《民法典》《中国共产党党内法规汇编》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，开展党组理论中心组法治学习6次，法治理论宣讲4场次，全局干部法治素养明显提升。三是全面强化医保干部执法能力培训。健全“专业人学专业法”常态化学习机制，全体医保干部利用“学习强国”APP、山东干部网络学院网站、中国普法等平台学习中国特色社会主义法律法规和专业法律法规,积极参加上级部门组织的各种培训，利用“理论夜校”、“医保知识大比武”、国家工作人员学法测试、微信公众号每周推送“法治政府创建应知应会知识”等形式，结合医保理论夜校开展法治理论学习7场次，对执法人员专题培训4场次，全面测试医保干部法治能力水平，强化法治工作的责任感和使命感，提高法律素养和执法能力。
（二）依法行政制度体系更加完善。一是健全依法决策机制。严格落实《重大行政决策程序暂行条例》《重大行政决策程序规定》，凡是重要决策、重大项目，特别是涉及面广、与人民群众利益密切相关的重大决策事项，坚决落实法治审核、集体讨论、法律顾问制度，推进决策的民主化、科学化。召开党组会议27次，邀请派驻纪检组参加会议8次，设立公职律师1名，聘请法律顾问1名，聘任基金监管社会监督员20名。二是落实依法公开制度。认真做好政务信息公开工作，严格履行公开职能职责，进一步强化“政务公开、惠及全民”的服务理念，及时发布各类公开信息，承办依申请公开事项4件。市医保局网站信息更新总体向好，医保动态、通知公告、法治常识等栏目做到每周更新，及时发布全市医疗保障工作动态及医保系统重要政策等政务信息。三是加强合法性审核和公平竞争审查。严格执行《国务院办公厅关于全面推行行政规范性文件合法性审核机制的指导意见》，规范文件起草、论证、出台、发布相关规定。在制定规范性文件时，积极征求各区市、各部门意见建议，2023年合法性审查和公平竞争审查规范性文件2份。
（三）行政执法综合效能更加高效。一是构建飞行检查、区市互查、专项检查、智能监管和信用监管多管齐下的立体监管网络，不断提升监管质效。发挥市局牵头抓总作用，完成对14个区市的飞行检查和区市互查，形成“以上查下”和“同级互查”机制，破解“熟人社会、同级监管”难题。针对高风险领域，分批次组织开展心理康复、“双通道”药店、长期护理保险、脑瘫等残疾儿童专项检查，堵塞基金使用漏洞。2023年，全市共检查定点医药机构6802家，查处违法违规违约医药机构4515家，其中解除协议44家，暂停协议137家，追回拒付医保基金6780万元。二是协助市政府组织召开基金监管部门联席会议。新增发改、财政、税务三家成员单位，进一步完善多部门协同联动机制。对51家医疗机构开展“双随机、一公开”联合执法检查，17起案件移送司法机关，1起案件移送纪检监察机关。三是持续提升信用监管效能和社会监督效应。出台新的医保医师信用管理办法，处理失信医保医师355名，参保人员10名。完善投诉举报奖励制度，壮大195人社会监督员队伍，发放奖励金1起。
（四）医保普法氛围更加浓厚。一是加大普法宣传力度。开展“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月、“美好生活 民法典相伴”、宪法集中宣传月集中宣传活动，通过官方网站、微信公众号、新闻发布会等途径，结合居民参保扩面、群众满意度调查、医保经办服务、指导新就业群体参保、推广市民健康保等工作，加强医疗保障法律法规宣传和医保政策解读，在全社会营造法治医保的浓厚氛围。开展现场宣传和“五进”活动20场次，在新媒体展示以案释法案例8例，印发各类宣传材料8万份，起到良好宣传效果。二是丰富普法宣传形式。在医保经办服务大厅LED显示屏滚动播放“法治政府你我共创，法治烟台你我共享”标语，在各经办窗口宣传法治政府创建知识，高标准建设“坚持人民至上 建设法治医保”法治文化墙1块，不断浓厚宣传氛围。自创“烟小保普法记”系列漫画在新媒体普法宣传。三是不断总结提炼普法经验。认真总结在法治政府创建中普法经验，向市司法局报送创建经验材料2篇，执法案例材料1篇，其中，1篇经验材料被法治政府示范创建专报收录，1篇执法案例作为典型向市政府报送；向山东省医保局报送普法经验材料2篇、主题漫画1件、普法宣传小视频2个，其中“重拳出击打硬仗，守好群众救命钱”短视频在国家医保局组织的2023年全国医保基金监管“安全规范年”短视频大赛中获得三等奖。
（五）营商环境法治保障更加优化。一是全面落实行政执法三项制度。为规范和监督行政执法行为，促进行政执法公开透明，市医保局全面落实推行行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度，包括行政执法事项、重大执法决定事项、“双随机、一公开”事项清单，明确执法事项公示范围、内容、依据、程序。开展检查规则标准化建设，组织制定并印发《烟台市医疗保障基金监管检查规则和违规使用医保基金负面清单（1.0版）》，形成在全市适用、医疗机构认可的检查规则，确保检查有据可依，规范可靠。同步推进行政执法标准化建设，组织编制更加详实的第二版标准案卷，提升全市医疗保障行政处罚文书案卷质量，在2022年全省医疗保障行政执法案卷评查中获得第一名。二是健全医保便民服务网络。建成医保工作站点2100家，便民服务网络更加健全。全市14个区市全面实现“统一咨询电话专班”服务，电话专线服务人员50余名。建立窗口暗访机制，会同第三方机构对各区市医保服务大厅开展现场体验式评价3次，开展整改问题“回头看”1次。实现省内参保人员在烟台区域内电子处方流转，在“双通道”药店购药直接联网结算，上线医疗机构198家、药店10家。做好异地医疗费用手工报销线上办理试点工作，参保人线上提交材料，从申报到拨付全程“零跑腿”。三是不断推进“智慧医保”法治管理。依托国家个人信息授权查询使用试点政策优势，打造商保快速理赔新模式，274个商业健康险产品实现理赔直付，累计为1.26万人次提供免报案、免申请、免资料、免临柜、免等待“五免”服务，直付赔款1671万元。推进医保移动支付工作，开通率和结算达标率均居全省前列，结算16.8万人次，医保报销额446.7万元。省内首创借助信息系统与门诊慢特病业务融合建立门诊慢特病个人健康档案，将门诊慢特病患者的就医轨迹纳入全流程管理。上线手工报销票据核验场景，有效识别“一票多报”等违规报销行为，保障医保基金安全；建设电子票据监控系统，有效提升医保基金管理精细化水平。
二、2023年度推进法治政府建设存在的不足和原因
虽然我局法治政府建设工作取得了一定成效，但也存在不足。一是法治政府建设示范创建力度仍需加强。对标创建标准，在思想认识、工作推进等方面还有一定差距，法治政府建设工作相关亮点经验还不够多。二是行政执法能力仍需加强。医保领域监管对象点多线长，行政执法人员成分新、经验少，对执法干部法治能力培训需全面强化。三是法治宣传成效仍需加强。医保领域法律法规和相关政策更新变化快，目前，宣传模式相对还比较单一，群众受众面和机构覆盖面不够广，法治宣传的力度、频次、精准性需进一步加强。
三、2023年度党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责,加强法治政府建设的有关情况
市医疗保障局党组主要负责人坚决扛起政治责任，带头落实各项制度，主动接受各方监督，在履行主体责任和严格自律上做表率，带头抓好本单位法治政府建设工作。一是不断加强统筹安排。将法治建设纳入本单位发展总体规划和年度工作计划，与业务工作同部署、同推进、同督促、同考核。作为法治建设第一责任人，年内主持召开2次专题会议，对单位法治建设中重要问题亲自安排、亲自过问、亲自检查。二是持续提升法治观念。组织制定党组、领导干部应知应会学法清单，落实学法进度。深入学习习近平法治思想和全面依法治国重大决策部署，看懂吃透医疗保障相关法律法规，开展党组理论中心组法治学习6次、法治理论宣讲4场次，自身法治素养明显提升。三是坚决压实自身法治建设第一责任人职责。按照《2022年度党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责问题责任整改清单》高质量完成整改工作。四是推进法治政府示范创建工作。对照《市县法治政府建设示范指标体系》进行任务分解，压实各科室和医保中心责任，重点在普法宣传形式创新、医保基金使用智能监管、优化法治营商环境等方面总结经验，提炼亮点。全面查找在示范创建中的短板弱项，制定详实的整改措施，为全市法治政府示范创建工作贡献医保力量。五是坚持依法民主决策。健全依法决策机制，注重发挥公职律师和法律顾问的作用，对“三重一大”事项，规范性文件制定、招投标事项等，坚决落实法治审核、集体讨论、法律顾问把关等制度，推进决策的民主化、科学化。六是坚持依法行政。严格依法行政，不违规干预司法活动、插手具体案件处理，2023年我局无行政诉讼和行政复议案件。打造“医保清廉·服务人民”廉洁文化品牌，争创“清廉烟台”标杆机关，结合医保工作实际，积极申报医保基金监管、智能监管、长期护理保险监管等3项“清廉烟台”市级示范标杆项目，并全部获得立项。在全市范围内开展了“双通道”药店管理情况专项检查、异地就医直接结算政策落地情况专项检查、医保系统行风建设检查等3项专项执纪检查，提升群众看病就医满意度。
四、2024年度推进法治政府建设的主要安排
2024年，市医保局将坚决贯彻落实法治政府建设各项标准要求，按照市委依法治市办的部署，坚持法治引领，扎实推进医保工作。
（一）学习贯彻落实习近平法治思想。以习近平法治思想为指引，围绕依法监管、严格执法、多元普法，深入学习贯彻习近平总书记关于法治建设的重要指示精神，认真学习党内法规和医疗保障法规政策，增强法治意识，培育法治思维，践行法治理念，提升法治能力。
（二）持续完善依法决策体制机制。严格遵守议事规则和决策程序，注重发扬民主，坚持集体领导和个人分工相结合，对涉及干部选拔使用、重大财务支出等“三重一大”事项全部由党组会研究决定。注重发挥法律顾问、公职律师在重大行政决策合法性审核、规范性文件制定评估等方面作用，对政府信息依申请公开答复、行政合同等法律文书进行把关，在事前做好风险防范工作，依法规避风险，有效防范了法律和决策风险。
（三）全面提升行政执法效能。制定《烟台市医疗保障基金监管检查规则和违规使用医保基金负面清单（2.0版）》和《烟台市医疗保障行政执法规程》，综合运用专项稽核、日常监管、智能监管等手段，加快建立全方位、多层次、立体化的基金监管体系，不断提升监管效能，保持打击欺诈骗保高压态势，维护医保基金安全。
（四）开展展行政执法领域突出问题专项整治。坚持问题导向，结合飞行检查、交叉互查、专项检查等医保基金监管活动，组织开展医保系统专项整治工作，全面排查行政执法工作中存在的具体行政执法工作、行政执法行为等方面问题。
（五）紧抓不懈“谁执法谁普法”。充分利用打击欺诈骗保宣传月、民法典集中宣传月、国家宪法宣传月、政府开放日等契机，通过官方网站、微信公众号、新闻发布会等途径，加强医疗保障法律法规宣传和医保政策解读，让医保政策走入百姓田间地头，在全社会营造法治医保建设的浓厚氛围。
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