烟台市医疗保障局

关于完善我市基本医疗保险门诊慢特病和单独支付病种医疗保障政策的通知

烟医保发〔2024〕36号

各区市医疗保障局：

为贯彻落实省医保局《关于做好门诊慢特病医疗保障政策过渡工作的通知》（鲁医保函〔2024〕63号）的要求，规范完善我市门诊保障政策，结合实际，现将有关事项通知如下。    

一、统一执行省规定的门诊慢特病病种

2025年1月1日起，全市统一执行省医保局、财政厅、卫生健康委等三部门《关于规范统一全省门诊慢特病基本病种提高慢特病医疗保障能力的通知》（鲁医保发〔2022〕42号）和《关于调整完善全省基本医疗保险门诊慢特病病种保障范围的通知》（鲁医保发〔2024〕29号）中规定的49种门诊慢特病病种(病种名称、认定标准见附件1)。我市原有的超出省规定的门诊慢特病病种不再继续认定，2025年1月1日前已经认定的参保人员继续享受相应的门诊慢特病待遇，已经确诊但未按规定进行认定的参保人员，认定后享受相应的门诊慢特病待遇。

二、统一执行省规定的单独支付病种和药品

1.2025年1月1日起，我市原国谈药品门诊用药保障机制的药品分别纳入省规定的单独支付病种和门诊慢特病保障，其中，符合省规定的75种药品按照鲁医保发〔2022〕42号、鲁医保发〔2024〕29号等文件规定单独支付病种政策保障，参保人员符合单独支付病种诊断并使用相应药品时，符合医保政策规定的药品费用纳入医保支付范围，待遇标准保持不变，具体病种和药品名单见附件2；其余15种药品通过提高以下门诊慢特病年度最高支付限额保障。2025年1月1日前，已经按照原国谈药品门诊用药保障机制备案的参保人员可继续享受待遇至备案期终止。

2.2025年1月1日起，提高以下门诊慢特病年度最高支付限额：人类免疫缺陷（HIV）病的参保职工、二档缴费的参保居民年度最高支付限额合并计入医保统筹基金年度最高支付限额，一档缴费的参保居民年度最高支付限额提高至2000元；免疫性血小板减少症的参保职工、二档缴费的参保居民、一档缴费的参保居民年度最高支付限额分别提高至55000元、30000元、5000元；真性红细胞增多症、原发性骨髓纤维化等2种门诊慢特病，参保职工、二档缴费的参保居民、一档缴费的参保居民年度最高支付限额分别提高至45000元、30000元、5000元；阿尔茨海默病、类风湿性关节炎、运动神经元病等3种门诊慢特病，参保职工、二档缴费的参保居民、一档缴费的参保居民年度最高支付限额均提高至6000元、3500元、2000元；肺间质纤维化的参保职工、二档缴费的参保居民、一档缴费的参保居民年度最高支付限额分别提高至13000元、7000元、2500元；脊柱关节炎（强直性脊柱炎）的参保职工、二档缴费的参保居民、一档缴费的参保居民年度最高支付限额分别提高至7000元、2000元、1000元。

三、工作要求

各区市要高度重视门诊慢特病和单独支付病种保障政策过渡工作，要做好舆情监测，认真做好宣传解释工作，确保平稳衔接过渡；要强化数据分析，不断优化医保服务，提高医保基金使用效能。各区市在执行过程中有重大情况的，要及时向当地党委、政府和市医保局报告。

附件：1.山东省门诊慢特病认定标准

          2.山东省门诊单独支付病种和药品目录

烟台市医疗保障局

2024年12月27日

（此件主动公开）

附件1

山东省门诊慢特病认定标准

甲类门诊慢特病认定标准

1. 恶性肿瘤的门诊治疗

恶性肿瘤的门诊治疗符合以下条件之一：

1.经病理学或细胞学诊断明确；

2.未经病理学或细胞学诊断，但根据病史、症状、体征，结合X线、B超、CT、磁共振、内窥镜、实验室等辅助检查，经二级及以上医疗机构临床诊断为恶性肿瘤（需提供诊断证明）；

3.对于部分需要按恶性肿瘤处理的占位性病变，需提交术后复发转移或放化疗等的相关病历资料。

2. 白血病

1.符合白血病临床表现；

2.血液及骨髓等相关检查相应异常改变；

符合上述条件，经二级及以上医疗机构确诊。

3. 再生障碍性贫血

1.符合再生障碍性贫血临床症状、体征；

2.血液及骨髓等相关检查相应异常改变。

符合上述条件，经二级及以上医疗机构确诊。

4. 肺源性心脏病

1.有慢阻肺或慢性支气管炎、肺气肿病史，或其他胸肺疾病病史；

2.符合临床症状和体征；

3.辅助检查：心电图、X线胸片、超声心动图有肺动脉增宽和右心增大肥厚的征象。

符合上述条件，经二级及以上医疗机构确诊。

5. 尿毒症透析治疗

1.各种原因造成慢性肾脏损伤，并出现肾功能异常达到尿毒症期；

2.需长期透析治疗；

3.有二级及以上医疗机构出具的病历资料；

6. 系统性红斑狼疮

符合国际系统性红斑狼疮分类标准，经二级及以上医疗机构确诊。

7. 组织或器官移植（抗排异治疗）

有组织或器官移植的手术记录和病例。

8. 股骨头坏死

1.符合股骨头坏死的临床表现，患侧未行髋关节置换手术。

2.影像学检查显示股骨头坏死。

经二级及以上医疗机构诊断并符合上述条件。

9. 严重精神障碍

严重精神障碍（包含精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执型精神障碍、双相情感障碍、癫痫伴发精神障碍、精神发育迟缓伴发精神障碍、伴有严重冲动伤人行为的其他精神障碍）

1.符合国际疾病分类中精神与行为障碍相关疾病诊断标准。

2.提供精神专科医疗机构或二级及以上综合医疗机构诊断证明。

10. 神经系统良性肿瘤门诊治疗

经二级及以上医疗机构住院或门诊明确诊断。

乙类门诊慢特病认定标准

11. 骨髓增生异常综合征

符合血液病临床症状、体征；血液及骨髓等检查（包括骨髓穿刺和骨髓活检）相应异常改变；

经二级及以上医疗机构确诊。

12. 血友病

1.符合血友病临床症状、体征。有家族史的，符合X染色体连锁隐性遗传规律。

2.实验室检查

（1）凝血酶原时间（PT）正常、激活的部分凝血活酶时间（APTT）延长，轻型血友病患者APTT仅轻度延长或正常。

（2）血友病A患者FⅧ∶C减低或缺乏，VWF∶Ag正常。血友病B患者FⅨ∶C减低或缺乏。根据患者凝血因子活性水平可将血友病分为重型（<1IU/dl）、中间型(1-5 IU/dl)和轻型(>5 ~40 IU/dl)。

（3）血友病患者确诊时应进行凝血因子VIII或IX的抑制物检测。

符合上述条件，经二级及以上医疗机构确诊。

13. 免疫性血小板减少症

符合免疫性血小板减少症临床表现、血液及骨髓等相关检查相应异常改变，经二级及以上医疗机构确诊。

14. 原发性血小板增多症

1.符合原发性血小板增多症临床表现；

2.血液及骨髓等相关检查相应异常改变。

符合上述条件，经二级及以上医疗机构确诊。

15. 真性红细胞增多症

1.符合真性红细胞增多症临床表现；

2.血液及骨髓等相关检查相应异常改变。

符合上述条件，经二级及以上医疗机构确诊。

16. 原发性骨髓纤维化

1.符合原发性骨髓纤维化临床表现；

2.血液及骨髓等相关检查相应异常改变。

符合上述条件，经二级及以上医疗机构确诊。

17. 高血压病伴并发症

经医疗机构确诊为高血压病，同时伴有心、脑、肾、眼并发症之一。

18. 冠心病

经医疗机构确诊为冠心病，有不稳定心绞痛发作或心肌梗死病史，并符合以下条件之一:

冠状动脉造影、冠状动脉CT、心肌损伤标志物、超声心动图、心脏负荷试验、动态心电图异常改变。

19. 慢性心力衰竭

1.有导致心力衰竭的病史，符合心力衰竭的临床症状和体征；

2.心功能NYHA分级Ⅱ级以上（含Ⅱ级，患者体力活动受轻度及轻度以上的限制）；

3.影像学检查异常。

符合上述条件，经二级及以上医疗机构确诊。

20. 慢性肾脏病

1.慢性肾脏损伤病程超过三个月，24小时尿蛋白定量至少两次检查，均≥1g;

2.慢性肾脏损伤病程超过三个月，血清肌酐至少两次检查均≥1.5mg/d1；

3.经二级及以上医疗机构诊断并符合上述条件之一者。

21. 肾病综合征

经二级及以上医疗机构确诊为肾病综合征。

22. 重症肌无力

1.必要条件

具有典型重症肌无力临床特征（波动性肌无力），经二级及以上医院临床确诊为重症肌无力。

2.参考条件

（1）新斯的明（或腾喜龙）试验：阳性；

（2）电生理学检查：RNS衰减10%；

（3）免疫学检测：AchR-Ab或其他相关性抗体MuSK-Ab、RyR-Ab、Titin-Ab、LRP4-Ab滴度升高。

准入标准：必要条件一条﹢参考条件一条

23. 脑出血（恢复期、后遗症期）

1.有高血压、脑出血病史且需要长期治疗的。

2.脑CT或磁共振提示脑出血。

3.有二级及以上医疗机构出具的住院病历。

24. 脑梗死（恢复期、后遗症期）

1.临床出现相应的脑部神经系统症状及体征，二级及以上医疗机构诊断为脑梗死（脑栓塞），住院治疗后仍遗有神经症状及体征需继续治疗的。

2.影像学检查提示脑梗死（脑栓塞）灶或颅内、颅外血管中重度狭窄。

25. 帕金森病及帕金森综合征

出现运动迟缓、静止性震颤、肌强直、姿势平衡障碍等临床表现，经二级及以上医疗机构神经专科确诊为帕金森病及帕金森综合症。

26. 癫痫

1.符合癫痫的临床表现并有明确的诊断。

2.脑电图检查符合癫痫诊断标准（阴性结果不能排除癫痫诊断）。

3.有二级及以上医疗机构出具的治疗病历资料。

27. 运动神经元病

1.出现肌无力、肌萎缩或球麻痹等临床症状，经二级及以上医疗机构确诊为运动神经元病。

2.肌电图检查提示至少二个节段损害。

注：此病名包括肌萎缩性侧索硬化、进行性延髓麻痹、进行性脊肌萎缩症及原发性侧索硬化等。

28. 肝豆状核变性

符合以下条件：

1.有锥体外系、智力障碍、精神异常、肝病临床表现；（必要条件）；

2.血清铜蓝蛋白<200mg/L（必要条件）；

3.伴有头部CT、MRI、肝功能等异常或K-F环阳性（参考条件）。

经二级及以上医疗机构诊断。

29. 阿尔茨海默病

1.符合阿尔茨海默病的诊断标准，经二级及以上医疗机构确诊。

2.排除其他疾病所致的认知功能障碍。

30. 慢性阻塞性肺疾病

1.出现相关临床表现，经二级医院临床确诊为慢性阻塞性肺病。（必要条件）

2.肺功能检查：吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC <70%，FEV1占预计值的百分比<80%。（必要条件）

3.胸部X线或CT检查：肺气肿等影像表现。（参考条件）

经二级及以上医疗机构诊断并符合上述条件。

31. 肺间质纤维化

1.出现进行性加重的呼吸困难等临床表现，经住院确诊为肺间质纤维化（必要条件）。

2.胸部HRCT检查：双肺网状改变，后期出现蜂窝肺，偶可伴毛玻璃影（参考条件）。

3.肺功能检查：肺容量降低、弥散功能障碍（Dlco%下降、Dlco/VA下降）（参考条件）。

准入标准：必要条件一条﹢参考条件一条。

经二级及以上医疗机构诊断并符合上述条件。

32. 类风湿性关节炎

符合类风湿性关节炎分类标准，经二级及以上医疗机构确诊。

33. 多发性肌炎（皮肌炎）

临床出现慢性进展的对称性近端肌无力、肌肉疼痛、特征性皮疹等症状，符合相应检验检查结果，经二级及以上医疗机构确诊。

34. 系统性血管炎

系统性血管炎（大动脉炎、巨细胞动脉炎、结节性多动脉炎、川崎病、显微镜下多血管炎、嗜酸性肉芽肿性多血管炎、肉芽肿性多血管炎、白塞病、IgA血管炎）

符合系统性血管炎分类标准，且合并皮肤之外的器官受累，经二级及以上医疗机构确诊。

35. 脊柱关节炎（强直性脊柱炎）

符合国际脊柱关节炎分类标准，经二级及以上医疗机构确诊。

36. 系统性硬化症（硬皮病）

符合国际系统性硬化症（硬皮病）分类标准，且合并皮肤之外器官受累，经二级及以上医疗机构确诊。

37. 干燥综合征

符合国际干燥综合征分类标准，且合并口、眼之外器官受累，经二级及以上医疗机构确诊。

38. 糖尿病

符合糖尿病诊断标准，且合并急、慢性并发症之一者（Ⅰ型糖尿病确诊即可享受待遇）。

经二级及以上医疗机构确诊。

39. 其他精神障碍

1.符合国际疾病分类中精神与行为障碍相关疾病诊断标准；

2.按以下原则分类: 1.脑损害和功能素乱及躯体疾病所致的精神障碍。2.强迫症, 3.抑郁症, 4.恐怖症, 5.焦虑症, 6,血管性痴呆，7.持续性心境(情感)障碍，8.躯体形式障碍,9.分离(转换)性障碍，10.其他精神障碍。阿尔茨海默病不列其中；

3.需提供明确诊断的精神专科医疗机构或二级及以上综合医疗机构近两年内的住院病历复印件（住院时间需超过一周）；未经住院治疗的，需有近期连续就诊超过三个月的精神专科医疗机构或二级及以上综合医疗机构的门诊诊疗记录并同时提供该医院的诊断证明。

40. 生长激素缺乏症

1.经三级医疗机构专科诊断为生长激素缺乏症。

2.实验室检查生长激素(GH)、胰岛样生长因子（IGF-1）、GH刺激试验结果符合诊断标准。

41. 脑瘫、视力、听力、言语、智力、肢体等残疾儿童和孤独症儿童康复治疗

由二级及以上公立医疗机构出具诊断证明，且经评估有康复适应指证的0-17周岁脑瘫、视力、听力、言语、智力、肢体等残疾儿童和孤独症儿童。

42. 肺结核、肺外其他部位结核

肺结核：

具有县级及以上结核病定点医疗机构诊断证明，并符合以下条件之一：

1.肺部有异常阴影，痰或气管镜灌洗液抗酸杆菌或分枝杆菌培养或结核杆菌DNA及病理证实的病原学阳性肺结核。

2.肺部有异常阴影，痰菌3次检查为阴性或培养阴性。满足以下任何一条，即可诊断为菌阴肺结核：

（1）有肺结核相关症状或体征。

（2）PPD试验强阳性。

（3）r-干扰素释放试验阳性。

（4）肺外组织病理为结核病变。

（5）支气管镜下符合结核病改变。

（6）免疫学、 分子生物学、生化酶检查，其中一项阳性，并排除其他肺部疾病。

（7）经诊断性治疗证实有效的菌阴肺结核。

3.影像学提示胸腔积液（干性胸膜炎可无异常），同时满足以下任何一条，即可确诊结核性胸膜炎：

（1）胸膜病理检查支持结核。

（2）胸水抗酸杆菌阳性2次。

（3）胸水抗酸杆菌阳性1次，结核分枝杆菌培养阳性1次。

（4）胸水结核分枝杆菌核酸检测阳性。

4.病原学阴性的结核性胸膜炎，胸水为渗出液、腺苷脱氨酶升高，同时伴有PPD中度阳性或强阳性或r-干扰素释放试验阳性，或结核分枝杆菌抗体阳性，即可临床诊断。

5.经诊断性治疗证实有效的结核性胸膜炎。

肺外其他部分结核：

具有县级及以上结核病定点医疗机构诊断证明，并符合以下条件之一：

1.有肺结核病史或伴有其他器官结核病依据。

2.有结核病的全身症状和局部症状。

3.X线、CT、结核菌、免疫学、分子生物学、生化酶检查、病理检查，其中一项阳性，或PPD试验中度阳性或强阳性，或r-干扰素释放试验阳性。

4.经诊断性治疗证实有效的肺外结核病。

43.耐多药结核、广泛耐药结核

耐多药结核（MDR-TB）：

患者感染的结核分支杆菌体外药敏试验证实至少同时对异烟肼和利福平耐药的结核病。

广泛耐药性结核（XDR-TB）：

符合MDR/RR-TB的定义同时对任意一种氟喹诺酮药物以及任意一种二线注射剂耐药的结核病。

注：氟喹诺酮药物包括：氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星；二线注射剂包括：阿米卡星（链霉素）、卷曲霉素、卡那霉素、对氨基水杨酸。

44. 慢性乙型病毒性肝炎

1.有慢性乙型肝炎病毒感染史，HBsAg阳性，HBV DNA定量阳性，并符合以下标准之一：

（1）ALT异常（≥ULN）并排除其他原因。

（2）肝组织学检查有明显炎症（≥G2）或纤维化（≥S2）。

（3）ALT持续正常（每3-6个月检查1次，持续12个月），年龄超过30岁患者符合下述情况之一：有肝硬化或肝癌家族史；或无肝硬化或肝癌家族史，但肝脏弹性测定或肝组织学检查有明显炎症（≥G2）或纤维化（≥S2）。

（4）存在HBV相关的肝外表现（肾小球肾炎、血管炎、结节性多动脉炎、周围神经病变等）。

（5） HBsAg阳性，肝移植后或因为其他疾病需要应用免疫抑制剂治疗，为防止乙肝发作需要长期抗病毒治疗的。

2.对于不符合上述1标准，或既往病史不清，缺乏上述抗病毒治疗依据，但已遵医嘱应用抗病毒药物6个月以上，目前 HBsAg阳性，HBV DNA阳性或阴性，专科医生认为需继续抗病毒治疗者。

45. 慢性丙型病毒性肝炎

需同时具备以下条件：

1.HCV感染（HCV抗体或RNA阳性）超过6个月，或有6个月以前的流行病学史，或感染日期不明但有ALT持续或间断异常或慢性肝病证据（除外其他病因）。

2.HCV RNA阳性。

46. 肝硬化

有慢性肝病史，或病史不清，且符合下列表现之一：

1.肝组织活检病理符合肝硬化。

2.出现或曾经有过食道胃底静脉破裂出血或腹水或肝性脑病或肝肾综合征等并发症。

3.曾在二级以上医院住院诊断为肝硬化。

4.符合以下5项中的2项及以上，并排除非肝硬化门静脉高压者：

（1）影像学检查显示肝硬化、腹水或门静脉高压征象之一。

（2）内镜检查显示食管胃底静脉曲张。

（3）肝脏硬度值测定符合肝硬化。

（4）血生化学检查显示白蛋白水平降低（<35g/L）和（或）PT延长（较对照延长﹥3S）。

（5）血常规检查显示血小板计数<100X109/L。

47. 进行性肌营养不良

根据病史、临床表现、生化检查、肌电图检查、基因检测，部分病例可肌肉活检明确诊断。

经二级及以上医疗机构诊断。

48. 人类免疫缺陷（HIV）病

1.经疾病预防控制中心或者经认证的医疗机构确证实验室出具确证报告，符合抗逆转录病毒治疗指征或既往已接收抗逆转录病毒治疗者。(必要条件)

2.HIV抗体筛查试验有反应和核酸定性试验阳性；HIV抗体筛查试验有反应和核酸定量试验>5000 CPs/mL。(必要条件)

3.18月龄及以下儿童：为人类获得性免疫缺陷病毒感染母亲所生和人类获得性免疫缺陷病毒分离实验结果阳性或两次人类获得性免疫缺陷病毒核酸检测阳性（第二次需在出生6周后进行）、有医源性暴露史和人类获得性免疫缺陷病毒分离实验结果阳性或两次人类获得性免疫缺陷病毒核酸检测阳性。(必要条件)

准入标准：必要条件一条。

49.苯丙酮尿症、四氢生物碟呤缺乏症

1.符合苯丙酮尿症的临床诊断标准，有卫生计生行政部门批准的，具有该病诊疗资质定点医院的诊断记录。

2.认定要点：

（1）经新生儿筛查确诊的无明显临床症状，非经新生儿筛查确诊的可有头发黄、尿有特殊气味、智力低下及抽搐等症状。

（2）化验血苯丙氨酸大于 6mg/dl 两次以上。

（3）分型：行尿碟呤分析、二氢生物碟呤活性测定等检查区分为苯丙酮尿症和四氢生物碟呤缺乏症。

附件2

山东省门诊单独支付病种和药品目录