为了提高医院感染暴发处置能力，有效控制医院感染暴发、流行、快速切断传播途径，防止医院感染的继发和蔓延，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害，保障医疗安全，根据卫生部《医院感染管理办法》、《医院感染暴发报告及处置管理规范》及相关规定的要求，结合我院实际，特对医院感染发病情况实行预警管理，制订应急处理预案。
1.概念
1.1医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。
1.2疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途经的感染病例现象。
1.3特殊病原体的医院感染：指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。
2.预警机制
2.1不定期对全院医务人员进行相应医院感染预防和控制知识的培训，使他们了解和掌握医院感染的临床特点、治疗方法、控制措施，做到对医院感染病例的早发现、早报告、早控制，避免感染扩散。
2.2加强医院感染监测，临床医护人员和各病区的医院感染管理小组应对医院感染散发病例，突发医院感染暴发事件的日常监测工作负责，医院感染管理科工作人员、临床医师及检验科人员要加强信息交流与沟通，做到早期预警，及时控制。
3.医院感染暴发应急控制预案
3.1处置工作原则
处置过程实行调查与控制措施同步进行；统一领导，分级负责，责任到人；积极采取措施，防止医院感染暴发的扩大化。
3.2医院感染暴发应急处置组织体系
3.2.1领导小组：
组长：王海燕
副组长：王维杰、曲洪伟、初扬春、王新芳
成员：李艳、陈敏、胡海基、唐艳、李林训、姜丽娜、张晓艳、发生医院感染暴发或疑似暴发科室主任及护士长
职责：负责统一领导和指挥，组织、协调应急处理工作。对医院感染暴发或疑似暴发事件成立与否做出最终判断。决定本预案是否启动和是否终止。研究并制定发生医院感染暴发事件及疑似暴发事件时的控制措施。负责对外信息发布。按规定向疾控中心及卫健局报告。
3.2.2医院感染暴发医疗救治小组
组长：李艳、陈敏
成员：各科主任
职 责：负责对疑似病例进行会诊、讨论，明确诊断并积极进行救治；负责对本预案的启动及终止提出建议。调度各科卫生技术力量（医务科负责医师调度，护理部负责护士调度），保障救治感染患者工作的开展。负责病人分流转运及转运除中的医疗监护，预防医疗纠纷的发生。根据事态发展及调查结果完善诊疗方案。
3.2.3消毒隔离及护理小组
组长：陈敏
成员：各科室护士长
职责：根据事件性质，负责消毒、隔离和防护技术指导和具体消毒隔离措施的落实工作。协助调查医院感染发生原因、做好标本采集。
3.2.4流调小组
组长：唐艳、张晓艳
成员：检验科技师、发生医院感染暴发或疑似暴发科室感控医师和感控护士
职责：进行环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学检查等工作。负责对感染病例发生地点、时间、涉及人数、主要症状和体征、可能原因等信息进行调查、收集、整理和报告。
3.2.5后勤保障组
组长：胡海基
成员：李林训
职责：负责消毒、隔离防护，救治药品等物资的应急供应，在接到医院感染暴发事件通报后，总务科，药剂科应在4小时内立即对医疗设备、防护器材、药品、消毒药械等进行库存检查、质量检修，根据库存状况及领导小组的进一步安排，进行紧急采购。
3.3预案的启动
331医院感染暴发事件报告程序及责任人
（1）临床科室发生3例（含3例）以上疑似医院感染暴发或3例医院感染暴发病例时，应由本科室科主任（不在时可授权给科室监控小组其他成员）在2小时之内上报医院感染管理科，如遇特殊原因报告未能畅通，应立即向主管院长直接报告。
（2）检验科在短时间内（一般为7天），在不同病人的同类标本中三次检出同一种病原体，或在同一病区的不同病例中三次检出同一种病原体，或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体，科主任务必在2小时内报告医院感染管理科。如遇特殊原因报告未能畅通，应立即向主管院长直接报告；如向主管院长报告途径也未能畅通，则向其他任何一个院领导报告或向总值班报告。
（3）在接到临床科室或检验科的报告后，医院感染管理科人员应在2小时之内向分管院长报告，应急处置领导小组同时向医务科、护理部、药剂科及总务科进行通报，以利于有关部门及时采取应急处置措施。
（4）根据《医院感染暴发报告及处置管理规范》
当发生以下情况时，领导小组组长应于12小时内向市卫健局及市疾控中心报告。
①5例以上疑似医院感染暴发
②3例以上医院感染暴发
当发生以下情况时，领导小组组长应于2小时内向市卫健局及市疾控中心报告，请求协助调查处理
①10例以上的医院感染暴发；
②发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；
③可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
3.4医院感染暴发事件确认程序
3.4.1在医院感染暴发事件报告程序启动后，医院感染暴发应急处置领导小组组长应在2小时组织相关职能科室及专家组成员对暴发事件进行调查，确认，并对事件进行综合评估，研究确定是否启动本预案。当领导小组成员出现不同意见时，由院长决定本预案是否正式启动。
3.4.2在本预案启动后，院长在向卫健局及市疾控中心报告。
3.4.3在本预案启动后，必须在4小时之内召开会议，各小组严格履行各自职责。
3.5应急处置及控制措施
在进行流行病学调查的同时采取医院感染控制措施，防止感染源传播和感染范围的扩大。同时，随着调查不断获得新的发现，及时调整控制措施。
3.5.1查找感染源：院感科、检验科应对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。
3.5.2分析引起感染的因素：对感染病人及相关人群进行详细流行病学调查。调查感染病人及周围人群发病情况、分布特点并进行分析，根据疾病的特点分析可能的感染途径，对感染病人、疑似病人、病原携带者及其密切接触者进行追踪调查，确定感染途径。
3.5.3对感染病人积极实施医疗救治，控制感染源，必要时进行隔离。
3.5.4切断感染途径，在确定感染暴发的传播途径后，采取相应的控制措施，对感染源污染的环境采取正确有效的消毒处置措施。
3.5.5对易感人群实施保护措施。必要时对易感病人隔离治疗，甚至暂停接收新病人。
3.5.6在调查处置结束后，应及时总结经验教训，制定今后的防范措施，调查结束后应尽快将调查处置过程整理成书面材料，记录暴发经过，调查步骤和所采取的控制措施及其效果，并分析此次调查的经验与不足。
3.6预案终止
在医院感染暴发事件的隐患或相关危险因素被消除后，本院最后一例医院感染病例的最长潜伏期内也无新的病例出现，医院感染暴发应急处置领导小组应责成各小组对医院感染暴发事件的发展态势进行评估，根据评估结果决定本预案是否终止。
4.责任追究及处罚措施
4.1各科室应及时向院感科报告医院感染病例，主管医生为医院感染暴发院内责任报告人，科主任为本科内感染暴发事件报告第一责任人。
4.2任何科室和个人对医院感染暴发事件不得瞒报、缓报和谎报。对医院感染暴发报告不及时的科室和个人进行全院通报批评及相应处罚。
4.3由于对医院感染暴发报告不及时、瞒报和谎报引起医疗纠纷或医疗事故者按照医院医疗事故相关规定进行处理。
4.4由于传染病引起的医院感染暴发报告不及时、瞒报和谎报者同时按《中华人民共和国传染病防治法》有关规定给予处罚。
4.5医院感染管理科负责人未按报告要求及时上报医院感染暴发事件，按有关规定给予处罚。
4.6各临床科室应当对医院感染暴发的调查处置工作予以配合，不得拒绝和阻碍，不得提供虚假材料。各职能部门应相互配合积极合作，认真落实医院感染暴发应急处置措施。如有推诿、阻碍处置工作者按有关规定给予处罚。
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