林林委员：
您提出的关于“规范职工医保门诊报销，优化慢病患者合理用药”的提案已收悉，现答复如下：
一、关于强化信息化平台建设的建议
近年来，我市自主建设了门诊慢特病患者健康档案平台，通过平台共享医药机构医保结算数据，医药机构工作人员可随时查询就诊患者在不同定点医药机构的结算情况，从而规范医师和患者的医药服务行为。根据国家、省相关要求，我市正积极对接国家版事前、事中智能审核系统，强化智能审核知识库和规则库的建设，对接完成后将通过智审系统和规则对违规行为进行自动拦截。同时，我市鼓励定点医药机构在智能审核系统嵌入规则，通过下达医嘱或医保结算等操作触发事前提醒，重点对本机构执行实名就医、规范诊疗行为、超量用药等事项进行预审、预警。
您提到的制定门诊慢病用药及诊疗目录、剩余用药量提醒等建议，因国家、省不允许单独设立门诊用药目录，以及不同医药机构的信息系统建设、医师诊疗用药理念、配备药品规格等存在较大差异，医保部门暂无法针对每家医药机构建设个性化智审系统和规则。目前我市部分医疗机构和药店已自主引入第三方平台或自建系统，结合本机构医保基金使用情况设定预警规则，从而有效减少违规违法行为的发生。
二、关于慢病管理平台的建议
自2021年国家医疗保障平台上线后，参保人员可使用医保码办理身份核验、诊疗、购药、结算、打印报告等业务，较好满足了患者便捷就医结算需求。同年，我市在全省范围内，首家推出“网上下单买药、快递配送到家”的购药服务，参保人可通过“烟台市医保局官方微信公众号”在全市千余家零售药店进行线上购药。
我市鼓励定点医药机构建立门诊慢特病服务中心，更好地为参保患者提供医保服务。目前，牟平区中医医院通过资源整合，试点建设门诊慢特病健康管理服务中心，从诊疗用药、费用审核、医保结算、慢特病认定、药品配送、医疗咨询等环节，实现慢病患者一站式服务，极大方便患者就医购药。
三、关于患者健康管理的建议
我市门诊慢特病患者实行建档管理，每名慢特病患者持有《门诊慢性病病历》，记录病情变化和诊疗用药情况，门诊慢特病患者发生的复诊、检查检验等门诊医药费用，可按规定纳入医保支付范围。
您的意见建议调研充分，针对性强，非常具有前瞻性，对我们完善政策措施，提高服务管理提供了极大参考价值。下一步，我们将按照国家、省有关任务部署，继续深化医疗保障制度改革，健全医疗保障政策措施。感谢您对医疗保障工作的关心和支持。
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