李杰代表：
您提出的“关于完善异地就医政策引导参保人员有序就医的建议”收悉，经商市财政局，现答复如下：
一、关于异地就医人员分类方面
2021年12月，省医保局、财政厅印发《关于调整我省参保人员异地就医政策有关问题的通知》（鲁医保发〔2021〕46号），要求整合简化异地就医人员分类，将异地安置退休人员、常驻异地工作人员、长期异地居住人员、外出务工农民、外来就业创业人员,统一整合简化为“异地长期居住人员”。将转诊转院人员，自行外出就医人员，因出差、探亲、 旅游等临时在外就医人员，统一简化整合为“临时外出就医人员”。其中“临时外出就医人员”省内跨市、跨省住院医疗费用首先自付比例，由原来不超过40%，统一调减为不超过10%；“异地长期居住人员”享受与参保地就医相同的医保报销比例。
根据省相关规定，2021年12月，烟台市医保局、财政局印发《关于调整我市参保人员异地就医有关政策的通知》（烟医保发〔2021〕46号），将“临时外出就医人员”发生的符合政策规定的医疗费用的个人首先负担比例由40%降低为10%。“异地长期居住人员”办理备案后在长期居住地就医，享受与参保地就医相同的医保报销比例。
您的建议对我们有很大参考价值，下一步我们将根据您的意见建议，结合我市异地就医医保结算情况，积极向省医保局争取进一步优化细化异地临时就医人员分类。
二、关于优化异地就医政策及经办流程方面
一是，优化异地就医政策规定。2023年，我市通过三个“允许”和一个“实现”，进一步优化相关政策，允许补办异地就医备案手续，享受医保报销待遇；允许无第三方责任外伤费用纳入异地就医直接结算服务；允许住院期间院外检查、治疗购药纳入本次住院直接结算；实现急诊免备案直接结算。随着异地就医政策调整，就医流程简化，跨省异地医疗费用直接结算率稳步提升，2023年度，省内异地就医直接结算率98.48%，跨省异地就医直接结算率95.84%。
二是，优化异地就医费用手工报销线上申报流程。参保人员通过烟台市医疗保障局微信公众号、烟台市医疗保障局官网、鲁医保小程序等线上填写就医信息及报销材料，同步完成电子存档，电子票据无需留存纸质资料，医保经办机构线上审核拨付费用，从申报到费用拨付全程“零跑腿”。通过“派单制”将经办模式由“被动管理”转变为“主动服务”。医保经办机构线上受理工单后，将手工报销工单“派单制”推送属地医疗机构录入费用，医疗机构再将工单推送医保经办机构审核拨付费用，实现双向复核的“内外循环”模式，保证了医保基金审核拨付的安全。同步开发上线异地医疗费用手工报销线上申请代办功能，解决老年人线上申报难的问题。代办人可用自己账号为他人代办申报异地医疗费报销，真正实现帮办代办，大大减轻了参保群众的异地就医手工报销跑腿负担。
下一步，我们将积极争取国家医保局“异地就医手工报销线上服务”试点，进一步规范异地医疗费用手工报销管理流程和方案。加快推进医疗收费电子票据在医保领域应用。优化程序，实现省内异地住院、门诊慢特病和普通门诊就医结算使用个人账户支付，提高参保群众就医便捷度。
三、关于支持我市医疗服务发展方面
近年来，医保部门深化按疾病诊断相关分组（DRG）等支付方式改革，提升基金使用效率，以医保支付为杠杆，通过建立DRG付费除外机制、对符合条件的高费用病例医保据实支付、清算中针对医疗机构省级及以上临床重点学科的亏损情况给予合理补偿等措施，支持医疗机构临床专科建设，在2023年的医保清算中，对我市各类医疗机构省级及以上重点学科补偿2401万余元，除外支付补偿1299万余元，促进了我市医疗机构高质量发展，以吸引异地就医流入人员数量。
下一步，医保部门将会同财政进一步研究细化异地就医相关政策，深化医保支付方式改革，完善除外支付、协商谈判等配套措施，充分发挥医保支付的基础性作用，提升医保基金使用效率，引导医疗机构转型高质量发展。同时积极配合相关部门支持我市公立医院重点专科建设，吸引市外人员来我市就医。
烟台市医疗保障局
2024年5月27日
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