烟台市医疗保障局

关于印发《烟台市基本医疗保险参保人员信用管理办法》的通知

烟医保发〔2024〕26号

各区市医疗保障局，市医保中心:

现将《烟台市基本医疗保险参保人员信用管理办法》印发给你们，请遵照执行。

烟台市医疗保障局

2024年11月29日

（此件主动公开）

烟台市基本医疗保险参保人员信用管理办法

第一章  总    则

第一条  为建立健全我市基本医疗保险信用管理体系，规范参保人员就医购药行为，保障医保基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《山东省医保医（药）师和参保人员医保信用管理办法（试行）》等法律法规和文件规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条  参加烟台市职工基本医疗保险（含生育保险）和居民基本医疗保险人员（以下简称参保人员）涉及医疗保障基金使用相关行为的信用管理工作，适用本办法。

第三条  本办法所指的参保人员医保信用管理，包括信息采集、信息记录、结果应用、信用修复、异议处理和社会监督等具体活动。

第四条  参保人员信用管理工作坚持依法依规、客观公正、分级分类、奖惩结合的原则，按照统一的标准、方式和程序进行。

第五条  各级医疗保障行政部门负责参保人员信用管理监督指导工作。医疗保障经办机构负责参保人员信用管理具体实施，对本级参保的参保人员进行失信信息采集、记录、应用，以及信用修复受理、评估、反馈和确认工作。信用管理工作按照属地管理，全市信用管理结果互认。

第二章  信息采集和结果应用

第六条  参保人员信用信息主要来源于医保基金行政执法、稽核检查、信用主体上报、政务大数据平台、公共信用信息平台、公共媒体公开披露的舆情信息等。

第七条  参保人实施以下行为的，由医疗保障部门采取相应信用管理措施。

1.连续2年无违法违规使用医保基金行为的，享受医保经办容缺受理等激励措施；

2.参保人有违反医疗保障法律法规规章和政策规定造成不良影响，未造成医保基金损失的，给予警示提醒；

3.违法使用医保基金，造成医保基金损失不满10万元的，暂停其医疗费用联网结算3个月以上、不满6个月；

4.违法使用医保基金，造成医保基金损失10万元以上、不满20万元的，暂停其医疗费用联网结算6个月以上、不满9个月；

5.违法使用医保基金，造成医保基金损失20万元以上的，暂停其医疗费用联网结算9个月以上、12个月以下。

第八条  参保人员因失信被暂停医疗费用联网结算（含个人账户结算）资格的，其医疗费用结算方式由医保卡或医保电子凭证实时结算改为个人全额垫付后手工结算。

医疗保障经办机构应通过完善信息化建设、加强稽核检查等方式，确保信用管理措施落实到位。

第三章 信用修复和异议处理

第九条  参保人员信用修复是指发生医疗保障基金使用失信行为的参保人员，主动改正失信行为、消除不良社会影响的过程。

第十条  被采取信用管理措施的参保人，在规定期限内纠正失信行为、消除不良影响、作出修复承诺的，信用管理措施期满信用自动修复。

第十一条  各级医疗保障经办机构对参保人员作出信用处理的，应当出具失信处理通知书，告知参保人员本人。参保人员对处理决定有异议的，在接到书面通知15个工作日内，以书面形式向作出失信处理决定的医疗保障经办机构提出异议申请并提供相关证明材料，医疗保障经办机构15个工作日内完成复核，并书面反馈意见。

 第四章  社会监督

第十二条  医疗保障部门应充分发挥社会监督作用，通过设立监督投诉邮箱、公布监督投诉电话等监督措施，及时掌握参保人员执行医保政策、就医购药等行为的情况。

第十三条  医疗保障部门鼓励社会各方参与监督，举报参保人员的违法违规和失信行为，并按照国家、省、市相关规定予以奖励。

第五章  附  则

第十四条  本办法中“以上”“以下”包括本数，“不满”“超过”不含本数。

第十五条  本办法由烟台市医疗保障局负责解释。

第十六条  本办法自2024年12月1日起施行，有效期至2029年11月30日。上级有新规定的从其规定。

附件：1.烟台市基本医疗保险参保人员失信处理通知书

          2.烟台市基本医疗保险参保人员陈述申辩书

          3.烟台市基本医疗保险参保人员信用修复申请书

附件1

附件2

附件3