王传浩，烟台市医保局待遇保障科科长，四级调研员，长期从事社会保险工作，熟悉医疗保障待遇保障、基金监管、医药价格和招标采购、长期护理保险等重点工作，具备医保政策理论研究和制度落地实践，对医保及长护险制度体系、运行机制和改革路径具有系统深入的研究和丰富实操经验。
近期，烟台市出台《烟台市完善长期护理保险制度实施方案》（以下简称《方案》），系统全面健全长期护理保险制度体系，规范参保筹资、待遇保障、基金监管和经办服务流程，推动全市长期护理保险事业高质量、可持续发展。本次出台的《方案》并非简单调整试点政策细节，而是一次全方位、制度性、体系化的改革重塑，核心目的是全面对标国家、省级最新改革部署，进一步健全我市多层次医疗保障体系，切实减轻重度失能家庭照护负担，为积极应对人口老龄化提供坚实的制度保障。
一、对标上位政策，实现制度体系上下贯通
本次制度改革的首要出发点，是全面落实国家、省关于长期护理保险建制扩面的统一部署，确保地方制度与上级顶层设计高度统一、无缝衔接。近年来，国家持续推进长期护理保险由试点探索转向全面建制，山东省印发《关于建立完善长期护理保险制度的实施意见》（鲁政办字〔2025〕193号），明确全省统一制度框架、筹资规则、待遇标准和扩面时序，对各地全域参保、费率改革、规范管理提出刚性要求。本次《方案》严格对照省级新规逐条对标、系统重构，全面落实全民参保、费率筹资、梯度待遇、规范监管等制度要求，彻底打通政策堵点，实现我市长护险制度与国家、省级政策体系高度统一、规范衔接。
二、打破城乡壁垒，构建全民统一保障格局
新《方案》最核心的制度突破，是构建覆盖全民、统筹城乡的一体化保障体系。以往我市长期护理保险仅实现单位职工、退休人员、灵活就业人员全覆盖，城乡居民仅在龙口、长岛两区市试点运行。《方案》明确所有参加基本医疗保险的参保人员同步纳入长护险保障范围，将全体城乡居民全面纳入制度覆盖，并明确2026年搭建全域制度框架、2027年分批扩面、2028年实现全市全覆盖的时序安排。这一制度设计，从根本上破除了城乡、区域保障壁垒，实现全市参保范围统一、制度规则统一、保障权益统一，真正体现了社会保险公平普惠、全民共济的制度属性。
三、重构筹资机制，建立科学可持续运行模式
《方案》严格落实省级统一费率制度，区分职工、退休人员、灵活就业人员、城乡居民实行差异化、精准化筹资标准：在职职工执行0.25%总费率、单位与个人1:1等额分担；退休人员按本人养老金0.125%筹资；城乡居民实行个人与财政1:1共担机制，并设置5年费率平稳过渡期。同时建立费率动态调整、困难群体分类资助、个人账户家庭共济等配套机制，既压实各方筹资责任、提升基金共济能力，又兼顾企业、财政、群众三方承受能力，实现筹资机制科学化、规范化、长效化。
四、精准界定待遇，实行梯度公平保障标准
《方案》立足“保基本、兜底线、可持续”原则，进一步细化待遇准入条件、规范服务支付范围、建立差异化保障标准，实现待遇保障精准可控、公平规范。在准入条件上，明确参保人员需经规范诊疗、失能状态持续或预计达6个月（含）以上、通过重度失能等级评估方可享受待遇，现阶段聚焦保障重度失能群体，同步预留后续扩围空间，精准锚定刚需保障、杜绝泛化保障。在服务范围上，明确基金仅支付居家、社区、机构三类基础照护服务费用，不直接发放现金补助，设定三年过渡期全面落地国家统一长护服务目录，统一全市服务清单和支付边界。在报销标准上，不设置起付线，实行职工70%、居民50%左右的差异化支付比例，严格遵循权责对等原则，筹资标准与保障水平精准匹配，既有效减轻失能家庭经济压力，又确保基金运行风险可控。
五、健全奖惩机制，夯实制度长期运行根基
为引导持续稳定参保、规范参保秩序，《方案》建立参保激励与约束双向机制。一方面，探索连续参保激励机制，对长期不间断参保人员适度提升待遇保障水平，充分调动群众主动参保、持续参保的积极性；另一方面，设置规范的待遇等待期制度，对逾期参保、断保复参的居民设置差异化等待期。通过正向激励与刚性约束双向发力，进一步稳定参保基本面、优化基金收支结构，筑牢长护险制度互助共济、长期可持续运行的群众基础和制度基础。
六、强化规范监管，筑牢基金安全运行底线
《方案》同步健全全流程、闭环式管理制度体系，全面提升长护险规范化、精细化治理水平。在统筹管理上，实行市级统收统支、统一建账、统一标准、统一流程，彻底消除区域政策差异。在服务监管上，建立定点护理机构动态准入退出、质量评价、费用管控机制，规范各类照护服务行为，推行多元复合支付方式。在基金监管上，严格执行基金财政专户管理、单独建账、专款专用、收支两条线管理规定，健全智能监控、日常核查、社会监督常态化监管体系，强化基金运行风险研判和中长期精算分析。同时理顺多部门协同职责，形成权责清晰、齐抓共管的治理格局，全方位守护基金安全规范运行。
总体而言，本次《方案》的出台，是我市落实全省统一长护险改革部署、完善社会保障体系、积极应对人口老龄化的重大民生制度升级。方案立足试点基础、重塑运行机制、规范治理体系，构建起覆盖全民、统筹城乡、权责对等、安全可持续的长期护理保险制度体系，既有效兜牢重度失能群体基本照护底线、减轻家庭照护负担，又为全市医保事业高质量发展、增进民生福祉、推进共同富裕提供了坚实有力的制度支撑。
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