杨希勇代表：
您提出的关于“关于优化体检息肉手术医保报销政策破解直接手术与二次手术困境的建议”的建议收悉，现答复如下：
关于“完善单病种付费动态调整机制，匹配临床实际需求”方面，每年，市医保局都根据我市近3年医疗机构实际发生的费用进行DRG各病组的权重测算，对测算结果，通过权重谈判协商的方式征求卫健、医保、临床等专家意见，切实保障医疗机构合理收治需求。对于复杂病例，建立高费用病例补偿及特例单议补偿机制，既能保证医保基金安全，又确保医疗机构救治费用得到合理保障，有效避免因费用控制拆分手术、推诿患者等问题。例如，复杂或息肉较多手术费用超过正常DRG病组权重3倍（含）以上费用的病例，经医疗机构申报，医保部门评审通过后，给予不低于70%补偿。在医用耗材保障上，我市严格按照省医保局统一部署，将与息肉手术相关止血夹、圈套器等医用耗材纳入了医保支付，同时大幅度提高了相关耗材的医保支付标准，例如，止血夹，医保支付标准从600元调整为5000元，该政策已于今年4月1日正式执行，进一步降低参保患者就医负担。
关于“扩大体检息肉报销范围，推动早筛早治”方面，对高危人群体检确有必要，但是，根据国家医保局、财政部出台的《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）中的《国家医疗保障待遇清单（2020 年版）》第四条规定：“体育健身、养生保健消费、健康体检”属于医保基金不予支付的费用，因此，在现行的制度下，体检费用应由个人负担。
关于“优化住院报销规则，破除二次手术壁垒”方面，医保部门从未对患者住院次数的做出过限制规定。为减轻住院患者的医疗负担，对一个年度内多次住院的参保人员，市医保局出台政策，其一年内第二次住院起付线减半收取，参保职工当年度第三次及以后住院不再扣起付线，参保居民仅收取100元起付线。目前我市参保人在定点医疗机构就医均为一站式结算。根据省医保局要求，“临时外出就医人员”发生的符合政策规定的医疗费用，个人首先负担比例为20%，剩余部分根据就诊医疗机构级别，按我市医保待遇政策结算。“异地长期居住人员”在发生的符合政策规定的医疗费用，个人首先负担比例为10%。因此，在现行的制度下，未备案的异地就医，按临时外出就医人员确定，个人首先负担为20%。
关于“全面推广息肉日间手术医保支付，提升服务效率”方面，为更好地保障参保群众的基本医疗需求，减轻参保人员就医负担，提高医保基金使用效率，市医保局出台《关于在我市开展日间手术医保结算工作的通知》（烟医保发〔2019〕43号），规定：经确诊需行日间手术的，由参保患者和医疗机构签订手术知情同意书。参保患者同意并签订知情同意书后及时办理日间手术登记手续。对施行日间手术医保结算的参保患者，医疗机构在其出院结算时应将日间手术住院前一周内必要门诊检查费用（与术前准备密切相关的检验检查）合并至住院费用结算。日间手术患者可出院带术后一周内必要的处置项目（术后相关的复诊处置费用），医保医师需在病历中明确记录。目前息肉切除手术已在日间手术范围，相关日间手术纳入DRG付费范围。医保部门支持医院根据实际情况申请日间手术备案，有意愿开展的医院可以向属地医保部门申请备案，符合条件的可以开展。例如，毓璜顶医院、业达医院等已将息肉相关手术纳入日间手术管理范围，同时纳入DRG付费范围。
关于“建立政策执行监测评估机制，保障落地见效”方面，我局依托烟台市12345政务服务便民热线设立“医保专席”，同时，在全市14个区市全面实现“统一咨询电话专班”服务，全市电话专线服务人员50余名，双渠道接听群众电话，实现7*24小时医保咨询不间断，年均接听解答群众来电50余万个，对您提出的群众在息肉手术报销中的遇到的不合理拒付、流程繁琐等问题，群众可以拨打电话，医保部门实行 “接诉即办”，切实维护参保人合法权益。
下步，我们将根据国家、省医保局安排，不断优化医保政策，切实坚强参保人合法权益，不断提升群众医疗保障获得感。
感谢您对医疗保障工作的关心与支持。
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