一、背景依据
医保支付资格记分管理是加强医保基金监管的重要抓手。目前，我市医保支付资格记分工作已常态化运行，覆盖全市绝大多数定点医药机构及相关从业人员。在日常监管中发现，部分医务人员因疏忽或对政策理解不到位出现违规行为并受到记分后，有主动改正的意愿，但因缺少明确的修复渠道，导致记分无法在本年度内消除，一定程度上影响了其参与医保服务的积极性。
为进一步健全完善“记分-修复-激励”闭环管理机制，根据《山东省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》（鲁医保发〔2025〕5号）、《山东省定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程（试行）》（鲁医保办发〔2025〕7号）等有关规定，结合我市记分管理工作实际，市医保局制定了《烟台市定点医药机构相关人员医保支付资格管理记分修复办法（试行）》（烟医保发〔2026〕13号），为已受记分的人员提供改正错误的渠道和机会，体现过罚相当、惩教结合的管理理念，引导相关人员从被动受罚转向主动合规，更好维护医保基金安全。
二、起草目的
健全完善我市定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度体系。通过建立记分修复机制，为相关人员提供纠正错误、修复信用的路径，引导相关人员增强医保法规意识、规范医疗服务行为；通过教育与惩戒相结合，激发相关人员主动参与医保基金监管的积极性，促进定点医药机构加强内部管理。
三、主要内容
《记分修复办法》共五章十三条，主要从“谁能申请”“怎么申请”“如何修复”“减多少分”“结果怎么用”五个方面作出规定。
（一）谁能申请？
同时满足以下条件的相关人员可以提出修复申请：一是当年度没有出现过单次记10分及以上等严重违规情形；二是已积极配合相关部门完成处罚或处理决定的执行；三是涉及本人的违规行为已全部改正到位；四是主动参与医保管理相关工作，且没有其他正在接受调查的记分相关事项。
（二）怎么申请？
修复申请有线下和线上两种渠道，流程对比如下：
渠道 | 流程 | 各环节时限 |
线下申请 | 个人填写申请书并附证明材料→所在机构审核→属地医保经办机构复核 | 机构5个工作日内审核，经办机构10个工作日内复核 |
线上申请 | 通过医保系统机构端或手机移动端在线提交 | — |
（三）有哪些修复方式？可减免多少分？
办法规定了六种修复途径，各项分值可以累计，但每年每人减免上限为6分。各项修复方式及减免标准如下：
序号 | 修复方式 | 减免分值 | 每年每人上限 |
1 | 参加医保基金监管集中宣传月、政策法规宣传等公益活动 | 每次减免1分 | 不超过3分 |
2 | 年度清算结束前主动自查，全部退回涉及本人的违规基金并彻底纠正 | 减免2分 | 仅1次 |
3 | 参加医保基金监管、政策法规、经办服务等专项培训并考核合格 | 每完成1次减免1分 | 不超过2分 |
4 | 当年度受到医保行政部门或经办机构表扬 | 减免2分 | 仅1次 |
5 | 实名举报医保违规行为，经核查属实 | 每次减免2分 | 不超过4分 |
6 | 提出医保基金监管、政策优化、经办服务等合理化建议，被采纳落地 | 每项建议减免1分 | 不超过2分 |
（四）修复中有哪些红线？
办法在给予修复空间的同时，也划定了明确底线：同一事项不能通过不同途径重复申请减免，申请人可自行选择最有利的方式；修复减免的分值只能用于抵扣当年度已产生的记分，不能转到下一年使用，也不能提前抵扣未来可能产生的记分。最核心的一条是：在修复期间再次发生违规行为的，立即终止修复，已减免分值全部追回，且当年度不得再次申请修复。
（五）修复结果如何确认？
经办机构复核完成后，修复结果推送至医保支付资格子系统，申请人和所在机构均可查询最终结果。如对修复结果有异议，可在收到结果后5个工作日内书面提出申请，经办机构将在10个工作日内复核并书面告知结果。修复结果自生成之日起5个工作日后生效，记分档案同步更新。
四、实施时间
本办法自发布之日起试行，有效期2年。试行期间，上级政策另有规定的，从其规定。
五、解读部门及联系电话
政策咨询部门：烟台市医疗保障局基金监督管理科
咨询电话：0535-6663557
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