病历复印委托书
烟台市市直机关医院:
兹因本人无法亲自到贵院办理复印住院病历资料，特委托: 身份证号码: ;与本人关系为： 代为申办，由此产生的一切责任和后果由我承担,与贵单位无关。
特此声明！
委托人签字（手印）：
被委托人签字（手印）：
年 月 日
病历复印委托书
烟台市市直机关医院:
兹因本人无法亲自到贵院办理复印住院病历资料，特委托: 身份证号码: ;与本人关系为： 代为申办，由此产生的一切责任和后果由我承担,与贵单位无关。
特此声明！
委托人签字（手印）：
被委托人签字（手印）：
年 月 日
住院病历复印须知
患者出院10个工作日（不包括周末及节假日）后可复印病历。
流程：申请人携带相关证明材料→五楼医务科病案管理人员核对证明材料→复印→缴费→盖章→登记→申请人收取复印资料。
三、复印病历的时间为周二、周四：5月1日—9月30日上午8:00—11:00、下午2:00—17:00。10月1日—4月30日上午8:00—11:00、下午1:30—16:30（国家法定节假日休息）。
复印地点：五楼医务科，电话：0535-3025112。
申请人 | 须提供材料 |
患者本人 | 有效身份证明 |
患者代理人 | 患者及其代理人的有效身份证明 代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书 |
死亡患者法定继承人 | 患者死亡证明 死亡患者法定继承人的有效身份证明 死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料 |
死亡患者法定继承人代理人 | 患者死亡证明 死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明 死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料 代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书 |
公安、司法、保险人力资源社会保障 医疗事故技术鉴定的部门 | 1.行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明 2.经办人本人有效身份证明 3.经办人本人有效工作证明 |
商业保险机构
| 一、一般情况： 1.商业保险机构出具的调取病历介绍信 2.经办人本人的有效身份证明 3.经办人本人有效工作证明 4.保险合同复印件 5.患者本人或者其代理人同意的法定证明材料，如委托书 二、患者死亡： 1.商业保险机构出具的调取病历的介绍信 2.经办人本人的有效身份证明 3.经办人本人有效工作证明 4.保险合同复印件 5.死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料，如委托书 |
（温馨提示：申请复印住院病历时，请携带出院小结或结算发票，以便快速调取住院号）
病历复印每张0.2元
病历复印流程图
患者（代理人）携带相关证明材料
五楼医务科
病案管理人员核对证明材料
工作人员完成复印（包括身份证明）
患者（代理人）缴费、签字
收取复印材料
二、环境引导病历复印流程、须知、时间.docx
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