| 项目名称 | 工作任务 | |
| 项目内容 | ||
| 1.居民健康档案管理 | 新建居民健康档案 | 1.为辖区内常住居民(居住半年以上的户籍及非户籍居民)建立健康档案，内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。 2.进行建档健康体检：包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。 3.对项目开展宣传，引导居民建立健康档案。 |
| 档案复核维护 | 对年内无服务或动态更新记录的健康档案进行年度复核维护。 | |
| 档案动态使用 | 1.对已建档居民就诊或复诊时，查阅健康档案和随访记录、以往就诊记录，进行诊间随访和签约服务，并将就诊情况和服务情况及时更新、补充到健康档案。 2.对于需要转诊、会诊的服务对象，填写转诊、会诊记录。 3.通过自动上传、共享或录入等方式，实现诊疗信息、健康体检、重点人群健康管理记录、接种信息共享的电子健康档案数量。 | |
| 2.健康教育 | 印刷和发放健康教育资料 | 包括健康教育折页、健康教育处方和健康手册等。放置在乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）的候诊区、诊室、咨询台等处。 |
| 播放音像资料 | 在正常应诊的时间内，在门诊候诊区、观察室、健教室等场所或宣传活动现场播放视听传播资料，如VCD、DVD、健康教育云盒、U盘等各种影音视频资料。 | |
| 设置健康教育宣传栏并更新 | 1.在机构户外、健康教育室、候诊室、输液室或收费大厅的明显位置设置健康教育宣传栏，卫生院和社区卫生服务中心宣传栏不少于2个，村卫生室和社区卫生服务站宣传栏不少于1个。 2.每个宣传栏的面积不少于2平方米。宣传栏中心位置距地面1.5～1.6米高。 3.每个机构每2个月最少更换1次健康教育宣传栏内容。 | |
| 开展公众健康咨询活动 | 1.利用各种健康主题日或针对辖区重点健康问题，开展健康咨询活动并发放宣传资料。 2.卫生院和社区卫生服务中心每年至少开展9次公众健康咨询活动。 | |
| 举办健康知识讲座 | 1.卫生院和社区卫生服务中心每月举办1次健康知识讲座，村卫生室和社区卫生服务站每两个月至少举办1次健康知识讲座。 2.引导居民学习、掌握健康知识及必要的健康技能，促进辖区内居民的身心健康。 | |
| 健康积分兑换 | 50项健康行为积分，居民通过参与健康知识讲座、查询健康档案、健康体检等主动健康行动即可获取健康积分，社区/卫生院可根据积分规则为居民添加积分，居民可通过基层医疗卫生机构查询个人健康积分信息，并使用积分兑换健康工具、生活用品等。 | |
| 3.孕产妇健康管理 | 孕早期建立《母子健康手册》进行产前随访 | 1.孕13周前为孕妇建立《母子健康手册》，并进行第1次产前随访。 2.开展孕妇健康状况评估：询问既往史、家族史、个人史等，观察体态、精神等，并进行一般体检、妇科检查和血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙型肝炎。 3.告知和督促孕妇进行产前筛查，对筛出的高风险者及时追踪，督促其进行产前诊断，并随访记录结果。 |
| 孕期健康管理（16～20周、21～24周、28～36周、37-40周） | 1.进行孕中期（孕16～20周）健康教育和指导。进行孕妇健康状况评估：通过询问、观察、一般体格检查、产科检查、实验室检查对孕妇健康和胎儿的生长发育状况进行评估，识别需要做产前诊断和需要转诊的高危重点孕妇。 2.进行孕中期（孕21～24周）健康教育和指导。孕妇健康状况评估：通过询问、观察、一般体格检查、产科检查、实验室检查对孕妇健康和胎儿的生长发育状况进行评估，识别需要做产前诊断和需要转诊的高危重点孕妇。 3.进行孕晚期（孕28～36周）健康教育和指导。开展孕产妇自我监护方法、促进自然分娩、母乳喂养以及孕期并发症、合并症防治指导。 4.进行孕晚期（孕37～40周）健康教育和指导。开展孕产妇自我监护方法、促进自然分娩、母乳喂养以及孕期并发症、合并症防治指导。 | |
| 产后7天入户访视 | 1.出院后1周内到产妇家中进行产后访视，进行产褥期健康管理，开展母乳喂养和新生儿护理指导,同时进行新生儿访视。 2.观察、询问和检查，了解产妇一般情况、乳房、子宫、恶露、会阴或腹部伤口恢复等情况；对母乳喂养困难、产后便秘、痔疮、会阴或腹部伤口等问题进行处理。 | |
| 产后42天检查 | 为正常产妇做产后健康检查，进行询问、观察、一般体检和妇科检查。 | |
| 家庭医生签约服务 | 签约家庭医生并年度内在本机构有基本医疗、胎心监护、产后康复等服务，有日常咨询、预约就诊或精准转诊记录等。 | |
| 4.0-6岁儿童健康管理 | 新生儿家庭访视 | 1.于新生儿出院后１周内到新生儿家中进行新生儿访视，同时进行产后访视。 2.了解出生时情况、预防接种情况，在开展。观察家居环境，询问和观察喂养、睡眠、大小便、黄疸、脐部情况、口腔发育等。 3.为新生儿测量体温、记录出生时体重、身长，进行体格检查， |
| 新生儿满月健康管理 | 1.于新生儿出生后28～30天，结合接种乙肝疫苗第二针，在基层医疗机构进行随访。 2.询问和观察新生儿的喂养、睡眠、大小便、黄疸等情况，对其进行体重、身长、头围测量、体格检查，对家长进行喂养、发育、防病指导。 | |
| 婴幼儿健康管理 | 1.分别在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时，共8次。服务内容包括：询问上次随访到本次随访之间的婴幼儿喂养、患病等情况，进行体格检查，做生长发育和心理行为智力发育评估，进行科学喂养（合理膳食）、生长发育、疾病预防、预防伤害、口腔保健等健康指导。 2.在婴幼儿6～8、18、30月龄时分别进行1次血常规（或血红蛋白）检测。 3.在6、12、24、36月龄时使用行为测听法分别进行1次听力筛查。 | |
| 0-6岁儿童眼保健和视力检查 | 开展0-36月龄儿童眼睛检查，包括：光照反应、对方反射、目光接触、红球试验、视物行为。一级医院收费标准为1元/次。 | |
| 学龄前儿童健康管理 | 1.为4～6岁儿童每年提供一次健康管理服务。 2.服务内容包括询问上次随访到本次随访之间的膳食、患病等情况，进行体格检查和心理行为智力发育评估，血常规（或血红蛋白）检测和视力筛查，进行合理膳食、生长发育、疾病预防、预防伤害、口腔保健等健康指导。 | |
| 健康问题处理 | 1.对健康管理中发现的有营养不良、贫血、单纯性肥胖等情况的儿童应当分析其原因，给出指导或转诊的建议。 2.对心理行为发育偏异、智力发育低下、口腔发育异常（唇腭裂、诞生牙）、龋齿、视力低常或听力异常儿童等情况应及时转诊并追踪随访转诊后结果。 3.对视力筛查阳性儿童进行追踪随访。 | |
| 家庭医生签约服务 | 1.签约家庭医生并年度内在本机构有基本医疗、口腔保健等服务，有日常咨询、预约就诊或精准转诊记录等。 2.通过家庭医生签约服务，加强儿童保健和基本医疗服务，提供家庭科学育儿指导服务。 | |
| 5.预防接种 | 预防接种管理 | 1.为辖区内所有居住满3个月的0～6岁儿童建立预防接种证和预防接种卡(簿)等儿童预防接种档案。 2.每季度对辖区内儿童的预防接种卡（簿）进行1次核查和整理，查缺补漏，并及时进行补种。 3.优化接种空间布局和流程。 |
| 预防接种 | 根据国家免疫规划疫苗免疫程序，对适龄儿童进行常规接种。 | |
| 疑似预防接种异常反应处理 | 对发现的疑似预防接种异常反应，按照《全国疑似预防接种异常反应监测方案》的要求进行处理和报告。 | |
| 6.老年人健康管理 | 预约宣传 | 对老年人进行体检组织和发动，优化流程，加强质量控制。 |
| 生活方式和健康状况评估 | 通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药等情况。 | |
| 老年人生活自理能力、认知功能和情感状况初筛评估 | 开展老年人认知功能初筛和生活自理能力评估服务，鼓励有条件的地区采用信息化手段将评估表插入健康档案信息系统，医务人员可在随访时直接操作填写。对初筛结果异常的老年人，指导其到上级医疗机构复查。 | |
| 体格检查+辅助检查 | 包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。 | |
| 体检报告、健康评估结果反馈 | 1.对老年人个人体检报告进行分析，形成当年体检反馈报告；报告内容全面、报告分析科学规范，有往年数据对比。 2.每次服务后面对面反馈体检结果，并进行健康指导。 3.通过公众号、APP等对档案和体检结果进行公开。 | |
| 家庭医生签约服务 | 对老年人进行签约，并年度内在本机构有基本医疗、口腔保健、中医药服务及日常咨询、预约就诊或精准转诊记录。 | |
| 形成年度辖区老年人健康状况分析报告（首席公卫医师） | 1.每年开展辖区老年人健康检查数据分析，了解影响辖区老年人主要疾病和健康影响因素，进一步明确健康教育和行为干预的方向，有针对性制定满足老年人需求的签约服务包。 2.形成年度体检分析报告。报告数据准确、分析科学，有往年数据对比，主要健康问题、结论、建议等要素齐全。 | |
| 7.1高血压患者健康管理 | 35岁及以上常住居民免费测量血压 | 1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压。 2.对确诊的高血压患者及时纳入管理。 |
| 随访评估 | 结合患者慢病管理危险因素和电子病历情况，对患者实施分级管理。 | |
| 分类干预 | 对血压控制满意（一般高血压患者血压降至140/90mmHg以下；≥65岁老年高血压患者的血压降至150/90mmHg以下，如果能耐受，可进一步降至140/90mmHg以下；一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以在140/90mmHg基础上再适当降低）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间。 | |
| 按照标准化医防融合流程开展诊间随访，补充（更新）《慢性病医防融合信息补充表》，掌握患者医防融合信息 | 1.摸清“两病”人员底数，落实两病门诊用药保障和健康管理专项行动方案，开展医防融合信息采集和医防融合随访，填写《慢性病医防融合信息补充表》，综合反馈健康管理和体检信息。 2.为参加居民医保、需服药治疗的“两病”患者，提供国家基本医保用药目录范围内的降血压和降血糖药品。落实基层医疗卫生机构和全科医师责任，加强健康教育和健康管理，将“两病”防治关口前移。 3.落实“两病”门诊用药长期处方制度。 | |
| 年度体检 | 每年进行1次较全面的健康检查。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。 | |
| 一对一现场指导掌握健康档案开放及健康积分查询方法和个性化健康教育 | 1.对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展；告诉患者出现哪些异常时应立即就诊；着重对高血压的危害和中等强度运动进行宣教。 2.教授患者自测血压技能和知识，包括：自测血压正确方法、频次及时间安排、降压治疗的血压目标。 3.通过公众号、APP、网站等对档案和体检结果、随访结果进行公开。 4.指导居民查询个人健康积分。 | |
| 家庭医生签约服务 | 签约家庭医生，完成该重点人群履约服务。 | |
| 7.2糖尿病患者健康管理 | 开展高危人群筛查 | 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖；开展运动、饮食等方面的健康指导。 |
| 随访评估 | 对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。 | |
| 分类干预 | 对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。 | |
| 按照标准化医防融合流程开展诊间随访，补充（更新）《慢性病医防融合信息补充表》，掌握患者医防融合信息 | 1.摸清“两病”人员底数，落实两病门诊用药保障和健康管理专项行动方案，开展医防融合信息采集和医防融合随访，填写《慢性病医防融合信息补充表》，综合反馈健康管理和体检信息。 2.为参加居民医保、需服药治疗的“两病”患者，提供国家基本医保用药目录范围内的降血压和降血糖药品。落实基层医疗卫生机构和全科医师责任，加强健康教育和健康管理，将“两病”防治关口前移。 3.落实“两病”门诊用药长期处方制度。 | |
| 年度体检 | 每年进行1次较全面的健康检查。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。 | |
| 一对一现场指导掌握健康档案开放查询方法和个性化健康教育 | 1.对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展；告诉患者出现哪些异常时应立即就诊；着重对糖尿病的危害、综合治疗策略、抗阻运动、饮食管理、低血糖预防进行宣教。 2.教授患者自测血糖血压的技能和知识，包括：自测血糖血压的正确方法、频次及时间安排、降压治疗的血压目标。 3.加强宣传，告知服务内容，告知服务机构和服务路径，使更多的糖尿病患者主动接受服务。 | |
| 家庭医生签约服务 | 签约家庭医生，完成该重点人群履约服务。 | |
| 7.3慢性阻塞性肺疾病患者健康服务 | 35岁及以上常住居民免费筛查 | 1.对辖区内35岁及以上有吸烟史等危险因素的常住居民进行初步筛查。 2.官方公布的慢阻肺发病率为8.4% |
| 随访评估 | 结合患者慢病管理危险因素和电子病历情况，对患者实施管理。 | |
| 健康体检和组织发动 | 每年进行1次较全面的健康检查。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。 | |
| 一对一现场指导掌握健康档案开放及健康积分查询方法和个性化健康教育 | 1.对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展；告诉患者出现哪些异常时应立即就诊；着重对高血压的危害和中等强度运动进行宣教。 2.通过公众号、APP、网站等对档案和体检结果、随访结果进行公开。 3.指导居民查询个人健康积分。 | |
| 家庭医生签约服务 | 签约家庭医生，完成该重点人群履约服务。 | |
| 8.严重精神障碍患者管理 | 患者信息管理 | 1.对新纳入管理患者进行疾病诊断、诊疗相关信息核实。 2.开展患者全面评估，建立居民健康档案，按照要求填写严重精神障碍患者个人信息补充表。 |
| 随访评估 | 对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访4次，每次随访对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问和评估患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。 | |
| 分类干预 | 根据患者的危险性评估分级、社会功能情况、精神症状评估、自知力判断，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预，按照服务规范要求进行相应频次随访。 | |
| 健康体检和组织发动 | 每年进行1次健康检查，包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。 | |
| 家庭医生签约服务 | 签约家庭医生，完成该重点人群履约服务。 | |
| 9.结核患者管理 | 筛查及推介转诊 | 对辖区内前来就诊的居民或患者，尤其是65岁以上老年人和糖尿病患者等结核病重点人群开展筛查，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”，推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。1周内进行电话随访，了解是否前去就诊，督促其及时就医。 |
| 第一次入户随访 | 1.接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，在72小时内访视患者。确定督导人员，对患者的居住环境进行评估，患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，及时就诊。 2.对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育；告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。 | |
| 督导服药、随访管理和分类干预 | 1.每日督导服药。 2.对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。 3.对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，2周内随访。 | |
| 结案评估 | 1.患者停止抗结核治疗后，对其进行结案评估，包括：记录患者停止治疗的时间及原因；对其全程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”。 2.将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估，2周内进行电话随访，落实是否前去就诊及确诊结果。 | |
| 家庭医生签约服务 | 签约家庭医生，完成该重点人群履约服务。 | |
| 10.中医药健康管理 | 老年人中医药健康管理 | 1.按照老年人中医药健康管理服务记录表前33项问题采集信息，根据体质判定标准进行体质辨识，并将辨识结果告知服务对象。 2.加强宣传，告知服务内容，对辨识结果和保健指导给予详细解释，使更多的老年人愿意接受服务。 |
| 0-36个月儿童中医药健康管理 | 1.向家长提供儿童中医饮食调养、起居活动指导。 2.在儿童6、12月龄给家长传授摩腹和捏脊方法；在18、24月龄传授按揉迎香穴、足三里穴的方法；在30、36月龄传授按揉四神聪穴的方法。 | |
| 11.传染病和突发公共卫生事件处置 | 传染病疫情和突发公共卫生事件风险管理 | 一、协助开展传染病疫情和突发公共卫生事件风险排查、收集和提供风险信息，参与风险评估和应急预案制（修）订。 二、1.规范填写分诊记录、门诊日志、入/出院登记本、X线检查和实验室检测结果登记本或由电子病历、电子健康档案自动生成规范的分诊记录、门诊日志、入/出院登记本、检测检验和放射登记。2.首诊医生在诊疗过程中发现传染病病人及疑似病人后，按要求填写《中华人民共和国传染病报告卡》或通过电子病历、电子健康档案自动抽取符合交换文档标准的电子传染病报告卡；如发现或怀疑为突发公共卫生事件时，按要求填写《突发公共卫生事件相关信息报告卡》。 三、1.在规定时间内进行传染病和/或突发公共卫生事件相关信息的网络直报。2.发现报告错误，或报告病例转归或诊断情况发生变化时，应及时对《传染病报告卡》和/或《突发公共卫生事件相关信息报告卡》等进行订正；对漏报的传染病病例和突发公共卫生事件，应及时进行补报。 四、对传染病病人、疑似病人采取隔离、医学观察等措施，对突发公共卫生事件伤者进行急救，及时转诊，书写医学记录及其他有关资料并妥善保管，按规定做好个人防护和感染控制，严防疫情传播。 五、协助开展传染病接触者或其他健康危害暴露人员的追踪、查找，对集中或居家医学观察者提供必要的基本医疗和预防服务。 六、协助对本辖区病人、疑似病人和突发公共卫生事件开展流行病学调查，收集和提供病人、密切接触者、其他健康危害暴露人员的相关信息。 七、1.做好医疗机构内现场控制、消毒隔离、个人防护、医疗垃圾和污水的处理工作。2.协助对被污染的场所进行卫生处理，开展杀虫、灭鼠等工作。 八、开展应急接种工作，并按照预防接种操作规范管理。 九、根据辖区传染病和突发公共卫生事件的性质和特点，开展相关知识技能和法律法规的宣传教育。 |
| 传染病和突发公共卫生事件的发现、登记 | ||
| 传染病和突发公共卫生事件相关信息报告 | ||
| 传染病和突发公共卫生事件的处理 | ||
| 12.卫生监督协管 | 食源性疾病及相关信息报告 | 发现或怀疑有食源性疾病、食品污染等对人体健康造成危害或可能造成危害的线索和事件，及时报告。 |
| 饮用水卫生安全巡查 | 协助卫生监督执法机构对农村集中式供水、城市二次供水和学校供水进行巡查，协助开展饮用水水质抽检服务，发现异常情况及时报告；协助有关专业机构对供水单位从业人员开展业务培训。 | |
| 学校卫生服务 | 协助卫生监督执法机构定期对学校传染病防控开展巡访，发现问题隐患及时报告；指导学校设立卫生宣传栏，协助开展学生健康教育。协助有关专业机构对校医（保健教师）开展业务培训。 | |
| 非法行医和非法采供血信息报告 | 协助对辖区内非法行医和非法采供血开展巡访，发现相关信息及时向卫生计生监督执法机构报告。 | |
| 职业卫生监督协管信息报告 | 协助开展职业卫生协管信息报告工作。 | |
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