莱州市慢性病防治院复印病历服务

日期:2025-01-03     

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流程

病人如需复印病历请在出院后10个工作日后(节假日、双休日不办理)到门诊楼一楼西侧病历复印窗口复印,需携带的证件及材料如下:

1)、患者本人复印病历的,需带身份证原件。

2)、患者代理人复印病历的,需带患者和代理人两人的有效身份证原件、委托书(格式见附1)。

3)、给未成年人患者复印病历的,需带监护人有效身份证原件、患者户口本或出生证明。

4)、死亡患者直系亲属复印病历的,需带患者死亡证明、直系亲属的有效身份证原件、村委或单位开具的死亡患者与直系亲属的法定关系证明(格式见附2)。

5)、死亡患者近亲属代理人复印病历的,需带直系亲属和近亲属代理人的有效身份证原件、直系亲属的授权委托书、村委或单位开具的死亡患者与直系亲属的法定关系证明(格式见附2)。

6)、医疗机构复印或者复制病历资料,按照规定收取一定的工本费(0.2元/页)。

附1:                 复印病历委托书(格式)

      我叫XXX,现委托XXX前往医院复印本人住院病历资料。 

委托人:(签名手印)

代理人:(签名手印)

XX年X月X日

附2:                  法定关系证明(格式)

      兹证明XX与XX是XX(父子/女、母子/女等)关系。           

村委或单位盖章

XX年X月X日

地点

门诊楼一楼西侧病历复印窗口

导引路线

门诊楼一楼西侧病历复印窗口

收费说明

病历资料复印服务收费标准:每张(含A4、B5 纸)0.2元。

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