烟台市医疗保障局

关于印发《烟台市定点医药机构医疗保障合规建设行政指引（试行）》的通知

烟医保发〔2024〕12号

各区市医疗保障局，各定点医药机构：

        为促进定点医药机构合规建设，规范医保基金使用，特制定《烟台市定点医药机构医疗保障合规建设行政指引（试行）》，现印发给你们，请结合实际认真贯彻执行。

烟台市医疗保障局

2024年8月14日

（此件公开发布）

烟台市定点医药机构医疗保障合规建设行政指引（试行）

第一章  总  则

        第一条  为加强和规范医疗保障定点医疗机构和药品经营单位（以下统称定点医药机构）医疗保障基金管理使用，确保医疗保障基金合法、合规支出，切实维护参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规规章和医疗保障政策制定本指引。

        第二条  定点医药机构应当承担医疗保障基金使用主体责任，严格遵守医疗保障法律法规规章和政策规定，加强行业自律，规范医药服务行为，促进行业规范和自我约束，引导医务人员依法、合理使用医疗保障基金，向参保人员提供优质的医疗服务和医疗保障服务，维护公民健康权益和依法享受医疗保障权益。

第二章  制度建设

        第三条  定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，设专门内部机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，建立健全考核评价体系。

        第四条  定点医药机构应当积极参与由医疗保障行政部门或经办机构组织的基金监管和医疗保障政策宣传，定期组织医疗保障基金相关制度及政策培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范行为。

        第五条  定点医药机构应当建立健全内部质量管理和控制制度，对医疗卫生服务质量和药品服务质量负责。

        第六条  定点医药机构应当健全组织机构，完善内部制度规范，建立健全药品“进、销、存”全流程记录和管理制度，提高医疗保障用药管理能力，确保医疗保障用药安全合理。

        第七条  定点医药机构应当建立医疗保障基金使用相关财务制度，按规定保存财务原始凭证、记账凭证、账簿及其他相关数据资料等。应落实医疗机构分担医疗费用财务会计制度，对于分担合理超支费用、违规扣除费用等应由定点医疗机构承担的医疗费用，定点医疗机构应及时冲减应收医疗款，不得长期挂账。

第三章  政策执行

        第八条  定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，并向参保人员如实出具费用单据和相关资料。

        第九条  定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。

        第十条  定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料。

        第十一条  定点医药机构按有关规定执行集中采购政策，优先使用集中采购中选的药品和耗材。医保支付的药品、耗材应当按规定在医疗保障行政部门规定的平台上采购，并真实记录“进、销、存”等情况。

        第十二条  定点医药机构应当严格执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策。

        第十三条  定点医药机构应当优化医疗保障结算流程，为参保人员提供便捷的医疗服务，按规定进行医疗保障费用直接结算，提供结算单据和相关资料。参保人员根据有关规定可以在定点医疗机构购药或凭处方到定点零售药店购药。

        第十四条  定点医药机构应当做好与医疗保障有关的信息系统安全保障工作，遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私。定点医疗机构重新安装信息系统时，应当保持信息系统技术接口标准与医疗保障信息系统有效对接，并按规定及时、全面、准确向医疗保障信息系统传送医疗保障结算和审核所需的有关数据。

        第十五条  定点医疗机构的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别等重大信息变更时，应当自有关部门批准之日起30个工作日内向统筹地区经办机构提出变更申请。其他一般信息变更应及时书面告知。

        第十六条  定点医药机构应当配合经办机构开展医疗保障费用审核、稽核检查、绩效考核等工作，接受医疗保障行政部门的监督检查，并按规定提供相关材料。

        第十七条  定点医疗机构应当按要求及时向统筹地区经办机构报送医疗保障基金结算清单等信息，包括疾病诊断及手术操作，药品、医用耗材、医疗服务项目费用结算明细，医师、护士等信息，并对其真实性负责。定点医疗机构应当按要求如实向统筹地区经办机构报送药品、耗材的采购价格和数量。

        第十八条  定点零售药店应当按要求及时、如实向统筹地区经办机构上传参保人员购买药品的品种、规格、价格及费用信息，定期向经办机构上报医疗保障目录内药品的“进、销、存”数据，并对其真实性负责。

        第十九条  定点医药机构应当向医疗保障部门报告医疗保障基金使用监督管理及协议管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息。

第四章  医药服务

        第二十条  定点医疗机构应当按照临床诊疗指南、临床技术操作规范和行业标准以及医学伦理规范等有关要求，合理进行检查、用药、诊疗，加强医疗卫生安全风险防范，优化服务流程，持续改进医疗卫生服务质量。医疗卫生人员应当遵循医学科学规律，遵守有关临床诊疗技术规范和各项操作规范以及医学伦理规范，使用适宜技术和药物，合理诊疗，因病施治，不得对患者实施过度医疗。

        第二十一条  定点医疗机构应当严格履行协议，严格执行医疗保障药品、医用耗材和医疗服务项目等目录，优先配备、使用医疗保障目录内药品，控制患者自费比例，提高医疗保障基金使用效率。定点医疗机构不得为非定点医疗机构提供医疗保障结算。

        第二十二条  定点医疗机构应当制定内部管理相关措施，严格掌握出入院指征。按照协议内容严格执行医疗保障总额预算指标，执行按项目、按病种、按疾病诊断相关分组、按床日、按人头等支付方式。不得以支付政策为由拒收患者。

        第二十三条  定点医药机构及其工作人员不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。

        第二十四条  定点医药机构不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。

        第二十五条  定点医药机构及其工作人员和参保人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。

        第二十六条  定点互联网医院应按照《互联网诊疗管理办法》《互联网诊疗监管细则》《山东省互联网诊疗管理实施办法》等文件规定在线开展常见病、慢性病复诊，按照《处方管理办法》《长期处方管理规范（试行）》等文件规定开具处方。不得对首诊患者开展互联网诊疗活动，不得违规开具长期处方。

        第二十七条  定点零售药店应当为参保人员提供药品咨询、用药安全、医疗保障药品销售、医疗保障费用结算等服务。门诊慢特病、“双通道”药店、门诊统筹药店应配合医疗保障部门做好医药服务和医疗保障服务相关工作。

        第二十八条  定点零售药店应当凭处方销售医疗保障目录内处方药，药师应当对处方进行审核、签字后调剂配发药品。外配处方必须由定点医疗机构医师开具，有医师签章。定点零售药店可凭定点医疗机构开具的电子外配处方销售药品。

        第二十九条  定点医药机构为参保人使用《药品目录》内药品发生的费用，符合以下条件的，可由基本医疗保险基金支付：

        （一）以疾病诊断或治疗为目的；

        （二）诊断、治疗与病情相符，符合药品法定适应症及医疗保障限定支付范围；

        （三）由符合规定的定点医药机构提供，急救、抢救的除外；

        （四）由统筹基金支付的药品费用，应当凭医生处方或住院医嘱；

        （五）按规定程序经过药师或执业药师的审查。

        第三十条  具有下列情形之一的，可以视为分解住院：

        （一）定点医疗机构主动为不符合出院标准的参保人员办理出院手续，短期内连续再因同一种疾病或者症状重新为其办理入院的；

        （二）定点医疗机构为应当一次住院完成诊疗过程的参保人员办理出院手续，分解为两次及以上住院诊疗过程的行为。

        具有下列情形之一的，可以视为挂床住院：

        （三）住院治疗的参保人员不按规定在院治疗，如在单位正常上班出勤的；

        （四）定点医疗机构为参保人员办理住院手续无实质性治疗，如主要进行健康体检，或者住院期间实际未进行相关诊疗而产生医保结算费用的。

        第三十一条  具有下列情形之一的，可以视为违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务：

        （一）定点医疗机构放宽或降低手术指征实施手术治疗或超频次开展相同或相似诊疗项目（包括理疗、康复项目）；

        （二）定点医疗机构在参保患者治疗期间，违反诊疗规范进行与疾病诊断无关且非常规的辅助检查；

        （三）定点医疗机构严重违反临床用药常规和联合用药原则超过规定剂量用药，或者严重违反临床用药指南或规则为参保人员开具多种药理作用相同或作用机制相似的药物的行为。

        第三十二条  具有下列情形之一的，可以视为重复收费、超标准收费、分解项目收费：

        （一）定点医药机构在已收取某诊疗项目费用的基础上，再单独收取该诊疗项目内涵或步骤（过程）已包含的相关项目的费用；

        （二）定点医药机构违反政府定价政策规定或者医保服务协议约定，超过政府最高指导价收费，超过该医疗服务价格项目相关价格加收标准、将非主手术按主手术标准收费、按日计费的诊疗项目收费数量大于实际住院天数多收费、改变计价单位多收费等；

        （三）定点医药机构在实施某一诊疗项目后，不收取该项目相对应的费用，而是将该项目内涵、步骤（过程）分解为若干项目进行收费。

        第三十三条  具有下列情形之一的，可以视为串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施：

        （一）定点医药机构用低标准的收费项目（包括药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施）套用高标准的收费项目；

        （二）定点医药机构将无收费标准的自立医疗服务价格项目套用相近相似的可收费医疗服务价格项目；

        （三）定点医药机构将医保目录外不可以报销的药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施更换为医保目录内可以报销的项目上传并实现医保报销。

        第三十四条  具有下列情形之一的，可以视为将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算：

        （一）定点医药机构将超出《基本医疗保险用药管理暂行办法》第二十三条规定、《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定的药品范围和“备注”规定支付条件的药品费用，包括限参保人员门诊使用和定点零售药店购药、医疗机构等级、适应症限定、二线用药限定、限工伤保险、限生育保险、中药饮片使用限制等，纳入医疗保障基金结算的；

        （二）定点医药机构将超出国家医保局和省医保局以及统筹地区医保行政部门规定的医用耗材、诊疗项目目录范围的医用耗材或诊疗项目费用，纳入医疗保障基金结算的；

        （三）定点医药机构将明知应当从工伤保险基金中支付、由第三人负担、由公共卫生负担的医疗费用，纳入医疗保障基金结算的。

第五章  法律责任

        第三十五条  定点医药机构涉嫌骗取医疗保障基金支出的，在调查期间，医疗保障行政部门依照《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，可以采取增加监督检查频次、加强费用监控等措施，防止损失扩大。定点医药机构拒不配合调查的，经医疗保障行政部门主要负责人批准，医疗保障行政部门依照《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，可以要求医疗保障经办机构暂停医疗保障基金结算。经调查，属于骗取医疗保障基金支出的，依法依规进行处理；不属于骗取医疗保障基金支出的，按照规定结算。

        第三十六条  定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构依照《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议；定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。

        第三十七条  定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门依照《医疗保障基金使用监督管理条例》规定进行处理处罚，责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

        （一）分解住院、挂床住院；

        （二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

        （三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

        （四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

        （五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

        （六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

        （七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

        第三十八条  定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门依照《医疗保障基金使用监督管理条例》规定责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

        （一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；

        （二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；

        （三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；

        （四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；

        （五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；

        （六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；

        （七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

        第三十九条  定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门依照《医疗保障基金使用监督管理条例》规定责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：

        （一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

        （二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

        （三）虚构医药服务项目；

        （四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

        定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本指引第三十七条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。

        第四十条  定点医药机构违反《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，其法定代表人或者主要负责人5年内禁止从事定点医药机构管理活动，由有关部门依法给予处分。

        第四十一条  违反《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，侵占、挪用医疗保障基金的，由医疗保障等行政部门责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

第六章  附  则

        第四十二条  本指引2024年8月15起施行，有效期至2026年8月14日。