一、制定依据
《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，要健全医疗保障信用管理体系。《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）要求，建立医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。省政府办公厅《关于印发贯彻落实<国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见>任务分工方案的通知》（鲁政办发〔2021〕15号）要求，“分类建立定点医药机构、医药企业、医保医师（药师、护师）和参保人员的医保信用管理制度”。《山东省社会信用条例》第二十六条规定，有关部门和单位应当建立健全本行业信用分级分类管理制度。省医保局印发《山东省定点医药机构医保信用评价办法（试行）》。根据国家和省相关文件要求并结合工作实际，我们研究制定了《烟台市定点医药机构医保信用评价实施细则（试行）》（以下简称《细则》）。
二、主要内容
《细则》正文共六章，另有八个附件。正文包括总则、信息采集、信用评级、信用评价结果应用、信用修复和附则。附件包括信用等级分级、信用评价指标和有关文书。《细则》从构建一体推进“不敢骗、不能骗、不想骗”的医保基金监管制度机制入手，将对定点医药机构的自律管理细化到相关评价指标，引导定点医药机构完善医保基金使用管理机制，对守信单位强化自律激励，对失信单位实施分级监管、联合惩戒，对自查自纠、主动担责的单位给予加分激励。第一章“总则”明确了适用范围、信用评价原则、职责分工、信用评价信息管理平台和信用承诺等内容。第二章“信息采集”，明确了医保信用信息主要来源渠道，要求建立健全医保信用信息数据库。第三章“信用评级”，明确医保信用评级实行等级制管理，细分为A+、A、B、C、C-、D、D-七个信用等级；医保信用评级基本分值1000分，设置减分项、加分项两类指标，评价指标实行动态管理；以及信用异议和信用申诉等内容。第四章“信用评价结果应用”，规定将信用评价与履约考核、监督检查等相结合，分别确定了不同的管理措施，与质量保证金、监督检查频次、中止或解除协议等相挂钩。建立重点监管制度，对D、D-级实行重点监管。第五章“信用修复”，明确信用修复包括自然修复和依申请修复。第六章“附则”规定了文件解释权和施行时间，有效期2年。
政策咨询部门：烟台市医疗保障局
咨询电话：6893039
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