2024 年国家基本公共卫生服务项目总体实施方案
一、制定依据
为落实2024 年度基本公共卫生服务项目，深入推进基本公共卫生服务均等化，根据国家卫健委、财政部、国家中医药管理局联合发布《关于做好2024年基本公共卫生服务项目工作的通知》、结合辖区实际，制定本年度全区基本公共卫生服务项目实施方案如下：
（一）国家卫健委、财政部、国家中医药管理局联合发布《关于做好20224年基本公共卫生服务项目工作的通知》
（二）省卫计委《国家基本公共卫生服务规范（山东2017年版）》。
二、服务项目
国家规范要求的项目：居民健康档案、健康教育、孕产妇健康管理、0-6 岁儿童健康管理、预防接种、老年人健康管理、高血压患者健康管理、2 型糖尿病患者健康管理、严重精神障碍患者管理、结核病患者健康管理、中医药健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、卫生监督协管。
三、工作目标
（一）居民电子健康档案建档率90%以上，居民规范化电子档案覆盖率61%以上， 健康档案动态使用率达70%以上, 稳步提高使用率；居民健康档案开放率90%以上，健康知识知晓率100%，居民对公共卫生服务和家庭医生签约服务的知晓率100%以上，居民满意度100%。
（二）每个基层医疗卫生机构印刷健康教育资料不少于12 种（其中4 种中医药、1 种新冠肺炎防控内容、1 种艾滋病防治内容、1 种结核防治内容）；每年播放健康教育音像资料种类不少于6 种（其中2 种中医药内容、1 种艾滋病防治内容、1 种孕期保健、1 种新冠肺炎防控内容）；基层医疗机构健康教育宣传栏每2 个月更新1 次（包括1 次中医药、1 种新冠肺炎防控内容、1 次减盐防控高血压、1 次艾滋病防治内容）；开展12 次以上健康教育讲座、9 次以上公众咨询活动，服务站/卫生室开展6 次以上健康教育座。
（三）早孕建册率、孕产妇健康管理率、产后访视率达90%以上。
（四）新生儿访视率达90%以上，0-6 岁儿童健康管理率达85%以上，0-6 岁儿童眼保健及视力检查服务覆盖率90%以上。
（五）适龄儿童预防接种建证率达95%，国家免疫规划疫苗接种率保持在90%以上。
（六）65 岁以上老年人健康管理率保持在61%以上；老年人健康体检表完整率100%以上（参照省统计局有关数据，65周岁以上老年人按人口数的15.13%测算）。
（七）高血压患者任务目标完成率100%，规范管理服务率达61%以上，血压控制率达45%以上（参照国家有关数据，高血压患病率按成年人口的25.2%测算）；开展慢性病医防融合工作，体系制度完善。
（八）糖尿病患者任务目标完成率100%，规范管理率达61%以上，血糖控制率达35%以上（参照国家有关数据，2 型糖尿病患病率按成年人口的9.7%测算）。
（九）严重精神障碍患者规范管理率达80%以上，患者报告率（检查率）达4‰以上,在册患者服药率70%以上，规律服药率50%，精神分裂症患者服药率80%以上，规律服药率70%，面访率80%。
（十）老年人中医药健康服务率达70%以上，中医药健康管理服务记录表完整率达90%以上；0-36 个月儿童中医药健康服务率达77%以上。
（十一）传染病疫情报告率、及时率100%，突发公共卫生事件报告和及时处置率100%。
（十二）卫生监督协管信息每季度上报1 条，报告率100%；每季度至少巡查1 次，巡查覆盖率100%。
(十三)肺结核病患者健康管理管理率90%以上，肺结核患者规范服药率90%以上.
(十四)家庭医生签约：全人群签约率45%以上，0-6 岁签约率70%以上，孕产妇签约率70%以上，65 周岁老年人签约率70%以上，慢性病患者签约率70%以上，严重精神障碍患者、肺结核患者、贫困人口、残疾人签约率100%。
四、服务内容
（一）居民健康档案。2022年继续维护居民健康档案更新工作，对原有居民健康档案进行动态化管理，对档案信息进行补充完善，及时更新电话号码、健康体检等信息，对原有死亡人群档案按要求纳入死亡管理。迁出、失访人群档案予以删除，及时与社区对接通过新冠疫苗接种、核酸检测网格信息服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，对未建档居民、新迁入居民、新生儿建立健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录，血型为必查项，建档工作务必要做到面对面进行。进行电子档案开放，通过社区网格微信群、医院公众号推行档案注册、查询工作。
（二）健康教育。健康教育工作按照国家规范要求执行。具体要求如下：1.印发、发放健康教育资料。自行设计、印刷健康教育资料，不少于12 种，其中4 种有中医药内容、1 种有艾滋病防治内容；印刷总数不少于辖区人口总数。2.播放音像资料。基层医疗机构正常应诊的时间内，在门诊大厅、候诊区、观察室、健教室、病房等场所或活动现
场播放，播放音像资料不少于6 种，其中2 种有中医药内容，
（三）孕产妇健康管理。1.孕早期健康管理。孕13 周前为孕妇建立《母子健康手册》，并进行第1 次产前随访。在上级医疗卫生机构建册的，基层医疗机构要及时登记信息。2.孕中期健康管理。孕16-20 周、21-24 周各进行1 次随访，1 种有艾滋病防治内容。3.设置、更新健康教育宣传栏。卫生院、村卫生室、按照要求规范项目健康教育宣传栏和通知单样式，设置宣传栏每2 个月更新1 次宣传栏内容，宣传栏内容要有1 次中医药知识、1 次减盐防控高血压知识、1 次艾滋病防治知识。宣传知识内容由区疾控中心提供给各基层医疗卫生机构，由基层医疗卫生机构自行印制、更新。4.开展公众咨询活动。开展9 次公众咨询活动，要包括1 次中医药、1 次减盐知识咨询。咨询活动要深入到村居、社区，必须在室外，不得在医疗机构内部开展，咨询人数每次要达到30 人以上，11 月30日前完成全年咨询任务。5.举办健康知识讲座。每月举办1 次健康知识讲座，卫生室每2 个月开展1 次健康知识讲座，讲座内容要包括2 次低盐膳食与高血压防治专题、1 次艾滋病防治专题、1 次中医药专题。健康知识讲座每场次参加人数不少于30 人，参加人员签到表要附有联系电话。6.个体化健康教育针对老年人、慢病患者、孕产妇、新生儿等重点人群，开展个体化健康教育。7.慢病人群中医药健康教育。利用中医适宜技术对高血压、糖尿病开展针对性、个性化健康教育，提供中医药健康教育处方，每年不少于1 次。对孕妇的健康状况和胎儿的生长发育情况进行评估和指导。3.孕晚期健康管理。督促孕产妇在28-36 周、37-40 周去有助产资质的医疗卫生机构各进行1 次随访；开展孕产妇自我监护方法、促进自然分娩、母乳喂养以及孕期并发症、合并症防治指导；对高危孕产妇应根据医疗卫生机构的建议督促其酌情增加随访次数，随访中发现意外情况，及时转诊。4.产后访视。收到孕产妇分娩信息后，一周内到产妇家中进行产后访视，进行
产褥期健康管理，加强母乳喂养和新生儿护理指导，同时进行新生儿访视。5.产后42 天健康检查。基层医疗卫生机构为正常产妇做产后健康检查，异常产妇到原分娩医疗机构检查，对产妇进行性保健、避孕、预防生殖道感染、纯母乳喂养6 个月、婴幼儿营养、孕产妇中医药保健等方面的指导。
（四）0-6 岁儿童健康管理。1.新生儿家庭访视。新生儿出院后1 周内，到新生儿家中进行访视，按照规范要求进行检查。2.满月健康管理。新生儿满28-30 天，结合乙肝疫苗第二针，在卫生院、服务中心进行随访。3.婴幼儿健康管理。按照规范分别在3、6、8、12、18、24、30、36 月龄时进行随访服务，共8 次，并在6-8、18、30 月龄时分别进行1 次血常规检测，在6、12、24、36 月龄时进行1 次听力筛查。加强0-6 岁儿童眼保健及视力检查服务。4.学龄前儿童健康管理。为4-6岁儿童每年提供1 次健康管理服务。5.健康问题处理。对健康管理中发现的有营养不良、贫血、单纯性肥胖等情况的儿童应当分析其原因，给出指导或转诊的建议。对心理行为发育偏异、
（五）预防接种服务。为辖区居住满3 个月的0-6 岁儿童建立预防接种证，按照国家免疫规划疫苗免疫程序，对适龄儿童进行常规接种，如发现疑似预防接种异常反应，按照规定要求进行处理和报告智力发育低下、口腔发育异常（唇腭裂、诞生牙）、龋齿、视力异常或听力异常儿童等情况应及时转诊并追踪随访转诊后结果。
（六）老年人健康管理。为辖区65 岁以上老年人进行1次免费查体。查体项目包括：生活方式和健康状况评估，体格检查，辅助检查（血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、心电图和腹部B 超），并根据查体结果进行1 次健康指导，65 周岁以上老年人进行1 次自理能力评估和中医药健康指导。
（七）高血压患者健康管理。服务对象为辖区35 岁及以上原发性高血压患者。服务内容：1.筛查。对35 周岁以上常住居民年度首诊测量血压。2.随访评估。对原发性高血压患者，每年至少4 次面对面随访。3.分类干预。对血压控制不满意患者，结合其服药依从性、必要时增加现用药剂量、更换或增加不同类的降压药物，2 周内增加1 次随访，连续2 次随访控制不满意，建议转诊，2 周内主动电话随访落实转诊情况。5.健康体检。为登记在册的高血压患者每年提供1 次健康体检服务，内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。
（八）2 型糖尿病患者健康管理。服务对象为辖区内35岁及以上2 型糖尿病患者。服务内容：1.筛查。对工作中发现的2 型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1 次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。2.随访评估。对确诊的2 型糖尿病患者，每年提供4 次免费空腹血糖检测，至少进行4 次面对面随访。3.分类干预。对血糖控制不满意患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类别的降糖药物，2 周内随访，对连续2 次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2 周内主动随访落实转诊情况。4.健康体检。对确诊的2 型糖尿病患者，每年进行1 次较全面的健康检查，体检可与随访结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。
（九）严重精神障碍患者健康管理。服务对象为辖区内诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者。服务内容：1.患者信息管理。为辖区内确诊的严重精神障碍患者建立健康档案，并按照要求填写严重精神障碍患者个人信息补充表，将患者纳入国家严重精神障碍患者信息系统和居民健康档案信息系统同步管理。2.对应管理的既往三级严重精神障碍患者每年至少随访4 次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问和评估患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。3. 病情不稳定患者。若危险性为3～5 级或精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，２周内了解其治疗情况。对于未能住院或转诊的患者，联系精神专科医师进行相应处置，并在居委会人员、民警的共同协助下，2 周内随访；病情基本稳定患者。若危险性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，2 周时随访，若处理后病情趋于稳定，可维持目前治疗方案，3 个月时随访;未达到稳定者，应请精神专科医师进行技术指导，1 个月时随访；病情稳定患者。若危险性为0 级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3 个月时随访；每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。4.健康体检。在患者病情许可的情况下，征得监护人与（或）患者本人同意后，每年进行1 次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。
（十）结核病患者健康管理服务。开展筛查及推介转诊工作；接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，并按照规范要求督导服药和随访管理，当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估。
（十一）中医药健康服务。服务对象为辖区内0-36 个月儿童和65 岁以上老年人。1.每年为65 岁及以上老年人做1 次中医体质辨识；告知居民中医体质辨识的结果；根据不同体质进行个体化中医健康指导。内容包括：对发现已确诊的高血压和糖尿病患者分别纳入高血压患者中医健康干预、糖尿病患者中医健康干预；对存在中医偏颇体质的居民进行有针对性的养生保健指导；对老年居民告知日常的心理调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健等养生保健方法。2.针对0～36 个月儿童主要健康问题，在儿童6、12、18、24、30、36 月龄时对儿童家长进行儿童中医调养指导;对家长提供儿童饮食调养指导；对家长提供儿童起居活动指导；在儿童6、12 月给家长传授摩腹和捏脊的中医技术；在儿童18、24 月给家长传授揉肺经（或揉迎香穴）、揉足三里的技术；在儿童30、36 月给家长或保育员传授揉四神聪穴位的技术;发放中医健康教育处方;指导信息记录在健康档案中。
（十二）传染病及突发公共卫生事件报告和处理。服务对象为辖区内服务人口。服务内容：1.传染病疫情和突发公共卫生事件风险管理。建立健全传染病和突发公共卫生事件管理和《传染病报告卡》和/或《突发公共卫生事件相关信息报告卡》。报告时限，发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎等按甲类传染病管理的传染病人或疑似病人时，或发现埃博拉出血热、中东呼吸综合征、黄热病、拉沙热、裂谷热、西尼罗热等新发输入传染病人和疑似病人，或发现其他传染病、不明原因疾病暴发和突发公共卫生事件及相关信息时，应按有关要求于2 小时内报告。发现其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者，应于24 小时内管理机制，成立相关组织管理机构，健全工作制度，制定应急预案，完善物资储备。2.传染病和突发公共卫生事件的发现、登记。乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）应规范填写分诊记录、门诊日志、入/出院登记本、X 线检查和实验室检测结果登记本或由电子病历、电子健康档案自动生成规范的分诊记录、门诊日志、入/出院登记本、检测检验和放射登记。首诊医生在诊疗过程中发现传染病病人及疑似病人后，按要求填写《中华人民共和国传染病报告卡》或通过电子病历、电子健康档案自动抽取符合交换文档标准的电子传染病报告卡；如发现或怀疑为突发公共卫生事件时，按要求填写《突发公共卫生事件相关信息报告卡》。3.传染病和突发公共卫生事件相关信息报告。报告程序与方式，具备网络直报条件的机构，在规定时间内进行传染病和/或突发公共卫生事件相关信息的网络直报；不具备网络直报条件的，按相关要求通过电话、传真等方式进行报告，同时向辖区县级疾病预防控制机构报送报告。订正报告和补报，发现报告错误，或报告病例转归或诊断情况发生变化时，应及时对《传染病报告卡》和/或《突发公共卫生事件相关信息报告卡》等进行订正；对漏报的传染病病例和突发公共卫生事件，应及时进行补报。4.传染病和突发公共卫生事件处理。主要开展病人医疗救治和管理、传染病密切接触者和健康危害暴露人员的管理、流行病学调查、疫点疫区处理、应急接种和预防性服药、宣传教育等工作。发热哨点规范建设。疫情防控人员培训及规范院内感染防控。
（十三）卫生监督协管。服务对象为辖区内居民。主要开展辖区内饮用水、公共场所、学校、医疗卫生机构等卫生场所的巡查，向卫生计生监督部门报送协管信息，协助监督机构开展食源性疾病、饮用水卫生安全、学校卫生服务、非法行医、非法采供血的监督检查，计划生育相关信息的报告，开展食品安全、职业病防治宣传教育等。本服务内容参照《国家基本公共卫生服务规范（山东2017年版）》制定，根据上级要求适时进行适当调整。
五、做好年度重点工作
（一）加强疫情防控、疫苗接种和日常服务统筹安排做好各项工作。结合新冠肺炎疫情防控形势，统筹抓好疫情防控、疫苗接种、重点人群健康管理、家庭医生签约履约服务等工作，利用信息化手段优化预约、接种、留观等疫苗接种流程，利用接种前和留观等时机，开展居民健康档案建档、健康教育、项目宣传、家医签约等工作，为重点人群提供相应的健康管理服务。
（二）推进居民电子健康档案务实应用。确保各负责人及辖区服务站承担基本公卫服务工作人员能熟练操作各项新增功能。不断优化电子健康档案向居民开放的方式和内容。以健康信息平台为支撑,将辖区内各类医疗卫生机构居民的诊疗、健康管理等信息归集到居民电子健康档案，对档案中的个人基本信息、健康体检信息、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录应在本人或者其监护人知情同意的基础上依法依规开放。进一步推广健康体检数据和随访数据自动采集,提升服务智慧化水平。认真做好居民健康信息分析和反馈,提升居民获得感。
（三）持续提升重点人群服务水平。一是加强孕产妇和儿童健康管理。严格按照国家卫生健康委《0-6 岁儿童眼保健及视力检查服务规范（试行）》的要求，做好辖区儿童眼保健及视力检查服务，与妇幼健康信息共享，使各项指标达到年度绩效目标要求。二是提升慢性病患者健康管理水平。进一步完善慢性病患者管理服务，实施35 岁以上人群首诊测血压，对发现的高血压患者和高危人群，及时提供干预指导，并纳入管理。三是做实做细家庭医生签约服务。持续丰富签约服务内涵，在保证服务质量的前提下，围绕老年人、孕产妇、0-6 儿童、残疾人、慢性病患者等签约服务重点人群，积极稳妥扩大签约服务覆盖面。
六、分工协作
强化组织领导，建立健全基本公共卫生服务分工协作体制机制，完善组织管理体系和项目执行体系，充实基层医疗机构基本公共卫生服务工作力量。职责分工如下：社区卫生服务站按照要求承担社区卫生服务中心分配给的基本公共卫生服务项目，并接受社区卫生服务中心的综合管理承担辖区基本公共卫生服务工作的统筹协调、具体实施要完善项目组织实施体系，明确职责分工，规范有序开展各项工作。负责对辖区社区卫生服务站基本公共卫生工作的综合管理、督导、培训、考核，采用医生、护士、公卫医师、乡医相结合的服务模式。
七、督导培训
（一）集中培训。由中心公共卫生科组织负责，培训到卫生院各项目负责人。每2 月对卫生院进行1 次工作培训，要有通知、签到表、记录、影像资料、总结、考题、讲师评价表。针对卫生院项目负责人主要集中培训的形式。
（二）精修班培训。各卫生院公卫人员，在1 月份参加为期3 天的精修班培训，主要以考核体系、重点知识点进行详细讲解，学习满8 个学时，颁发公卫人员工作证。培训资料要有通知、课程表、签到表、课件、影像资料、讲师评价表、总结。
（三）工作督导。组织相关项目负责人员，每季度前两月对社区服务站进行2 次工作督导。督导要有通知，有工作记录，有通报，有整改记录和整改佐证。
八、绩效考核
对社区服务站进行2 次工作督导。督导要有通知，有工作记录，有通报，有整改记录和整改佐证。
（一）对村卫生室的考核。卫生院负责组织对辖区村卫生室每季度进行1 次考核；年终考核由区卫计局、财政局委托第三方考核。年终，根据绩效考核分数，向村卫生室拨付服务资金。在年终考核的总分值中，卫生院的考核所占比重为40%，第三方考核所占比重为60%。
（二）卫生院内部考核。由卫生院组织，建立健全内部考核机制，根据绩效考核情况发放绩效工资。对内部项目负责人的考核每季度1 次根据实际考核情况落实考核工作。
卫生院的考核方案和考核指标体系，由区卫计局和区财政局共同研究制定。
九、项目宣传
2022 年的绩效考核，加大对服务效果、服务知晓情况、居民满意度的考核，提高所占分值比重。
（一）做好信息公开。卫生院要绘制辖区内基本公共卫生服务机构的分布地图，并公开机构地址、负责人姓名、联系电话。要在醒目位置粘贴服务地图，公布服务机构公开信息，可将服务机构信息印刷在宣传手册或折页上，向居民发放；通过公众号向社会公开，制作国家基本公共卫生服务或家庭医生签约联系卡，粘贴到服务手册上。
（二）继续推进“十个一”的宣传。每个村居悬挂或喷刷宣传标语要在门诊大厅张贴项目宣传海报、摆放宣传看板、易拉宝；要利用健康教育宣传栏，张贴基本公共卫生服务项目宣传海报；利用电子屏，滚动播放基本公共卫生服务项目和家庭医生签约服务宣传标语；播放国家基本公共卫生服务项目公益广告宣传片；结合老年人查体工作，集中张贴、摆放宣传海报和看板；利用微信媒体，广泛开展宣传。印制宣传手册、折页、国家基本公共卫生服务项目明白纸、家庭医生签约服务明白纸，通过档案复核升级、老年人查体、家庭医生签约服务等途径，向辖区居民发放，实现宣传全覆盖。
（三）开展四个专题宣传活动。开展项目宣传月、一场家庭医生签约仪式、一场大讲堂、世界家庭医生宣传日，形成常态化机制。将项目宣传和项目服务与家庭医生签约服务相融合，营造良好氛围。
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