蓬莱区学生家庭经济情况调查及资助认定申请表 | ||||||||||||
家庭经济情况调查 | 学校 | 入学时间 | 所在班级 | |||||||||
学生姓名 | 性别 | 民族 | 身份证号码 | |||||||||
全国学籍号 | 家庭住址 | |||||||||||
家庭成员 | 姓名 | 与学生关系 | 年收入（元） | 身份证号码 | 所在单位 | 联系电话 | ||||||
资助资格认定 | 主要收入来源 | 家庭人口数 | ||||||||||
年人均可支配收入 | 类型 | □没有困难 □单亲 □残疾 □烈士或优抚对象子女 □孤儿 □低保家庭 □建档立卡贫困户 □其他困难 | 是否申请助学金 | |||||||||
经济困难情况及申请助学金主要理由说明（没有困难填无；家庭经济困难学生除助学金外还可享受的其他学生资助政策另行申请申报）： | ||||||||||||
以下内容由学校填写 | ||||||||||||
民主评议 | 推荐档次 | □ A.家庭经济不困难 | 陈述理由 | 评议小组组长签字： 年 月 日 | ||||||||
□ B.家庭经济一般困难 | ||||||||||||
□ C.家庭经济困难 | ||||||||||||
□ D.家庭经济特殊困难 | ||||||||||||
认定决定 | 认定小组意见 | 经评议小组推荐，认定工作小组认真审核， | ||||||||||
□ 同意。 □ 不同意，调整为 。 | ||||||||||||
认定评议小组组长签字： 年 月 日 | ||||||||||||
学校资助工作领导小组意见 | 经认定小组提请，学校资助管理机构审核， | |||||||||||
□ 同意。 □ 不同意，调整为 。 | ||||||||||||
负责人签字（盖章）： 年 月 日 | ||||||||||||
助学金公示结果 | 学校公章： 年 月 日 | |||||||||||
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