一、目的
通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医疗技术水平，管理水平，不断发展。
二、目标：
逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高质量及效率。
三、健全质量管理及考核组织
1、成立质量管理组织
设立医疗质量管理委员会，由主管业务的副所长、皮肤科、性病科、护理室的科主任组成。负责制定，修改医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我所的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。
各临床、医技、药剂科室要有专人负责质控。负责贯彻执行医疗卫生法律法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。
2、健全质量监督考核体系
由医疗质量管理委员会，负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室负责质量管理的人员，对本科室的医、护质量随时自查考核。形成医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制负责人员二级质量监督、管理体系。
3、建立医疗质量管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、安全生产管理委员会、服务质量领导小组、急救小组、分别负责相关事务管理工作。
四、健全规章制度：
1、执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。
2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：
（1）首诊负责制
（2）病历书写制度及规范
（3）危急重症抢救制度
（4）医嘱制度
（5）会诊制度
（6）值班及交班制度
（7）危重、疑难病例及死亡病例讨论制度
（8）医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度
（9）传染病登记及报告制度
（10）业务学习制度
（11）查对制度等
3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立检验、药剂与临床联合讨论制度。
4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。
五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。
1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。
2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。
3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。
4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。
5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。
6、医疗质量管理小组定期对各类医务人员进行“三基”“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。
7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。
六、建立完整的医疗质量管理监测体系
1、分级管理及考核：
（1）医疗质量管理委员会定期检查考核，对医疗、护理、医技术、药品、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。
（2）定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律法规和规章制度执行情况，医师“三基”能力和“三严”作风。
（3）分管领导应组织相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查，督促检查质量管理工作。
（4）质量检查小组要定期和不定期组织交叉检查、考核。
（5）各科室质控人员应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。
2、各临床、医技、药剂科室、要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。
3、健全质量管理效果评价及双向反馈机制。
（1）科室每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结。
（2）医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。
（3）医疗质量控制管理委员会、院内感染管理委员会等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室反馈。科室应根据整改建议制定整改措施，并上报相关的管理组织。
（4）医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。
七、将医疗质量纳入奖惩体系
医疗质量管理奖惩参与百分考核，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、聘用等挂钩，与评先进结合，实行医疗质量单项否决。
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