烟台市医疗保障局  烟台市财政局  国家税务总局烟台市税务局

关于做好我市2023年居民基本医疗保障工作的通知

烟医保发〔2023〕28号

各区市医疗保障局、财政局、国家税务总局烟台市各区市税务局：

为贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府决策部署，持续健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系，不断增强基本医疗保障能力，按照省医保局、省财政厅、省税务局、青岛市税务局等4部门《关于做好全省2023年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(鲁医保发〔2023〕36号)的要求，结合我市实际，现就做好2023年居民基本医疗保障工作通知如下：

一、合理确定财政补助标准

根据国家、省统一部署，为进一步适应经济社会发展、医药技术进步、医疗费用增长和居民基本医疗保障需求，综合经济社会发展水平、居民人均可支配收入等因素，继续加大财政对居民医保参保缴费补助力度，2023年居民医保人均财政补助标准增加30元，达到每人每年640元。省级财政按比例分档补助后，市级、县级财政要按规定足额安排本级财政补助资金，并及时拨付到位。

二、巩固待遇保障水平

持续巩固居民医保住院待遇水平，参保居民在基层医疗卫生机构住院发生的符合医保政策范围内医疗费用的报销比例为90%。稳步提升普通门诊、门诊慢特病保障水平，到2025年居民普通门诊政策范围内医保年最高平均支付限额达300元左右，进一步减轻群众看病就医负担。做好高血压糖尿病门诊用药保障，基层医疗卫生机构规范化管理的高血压、糖尿病患者，将其整体纳入居民“两病”专项保障范围。增强大病保险、医疗救助门诊保障功能，住院医疗费用、门诊慢特病医疗费用（含参照住院和门诊慢特病管理单独支付的药品费用），经基本医保报销后政策范围内个人自付部分、起付标准以下和年度最高支付限额以上的费用，按规定纳入大病保险和医疗救助保障范围。加强居民医保生育医疗费用保障，按国家、省相关规定，逐步将符合条件的治疗性辅助生殖技术项目纳入医保基金支付范围，进一步提高居民医保生育医疗费用保障水平，促进人口长期均衡发展。

三、精准实施参保扩面工作

加大工作力度，综合施策，提高参保扩面精准性、针对性、便利性和长效性，稳步扩大参保人群覆盖面。聚焦重点，深度挖潜，切实做好学生、儿童和新生儿、流动人口等重点人群参保工作，积极动员更多符合条件的人员参保。压实各区市、各相关部门责任，健全参保扩面激励约束机制。对于在当年集中缴费期后跨统筹区新迁入我市户籍的居民，未在原户籍地缴纳居民医保费的，可在新迁入我市后缴纳当年居民医保的次月起享受当年居民医保待遇。建立部门间信息共享和数据比对机制，加强源头控制和重复参保治理，减少“漏保”“断保”“脱保”。

四、推进医保助力乡村振兴

严格落实医疗救助政策，规范医疗救助对象参保资助和医疗费用救助。积极配合民政部门实施因病致贫重病患者认定工作，落实依申请救助机制。加强部门协作，依托山东省一体化大数据平台建立信息共享机制，精准落实待遇。健全完善防范化解因病返贫致贫长效机制,坚决守牢防止因病规模性返贫底线,稳定实现农村低收入人口和脱贫人口参保率达到99%以上。建立横向联通部门、纵向贯通省市的困难群众参保核查比对机制,健全参保台账,确保应参尽参、应缴尽缴、应保尽保。完善高额医疗费用监测预警机制，实现动态监测，精准研判返贫致贫风险。综合运用商业保险、慈善帮扶、爱心捐助等措施，合力减轻困难群众和大病患者就医负担。

五、完善医保支付管理

高质量推进DRG三年行动计划，实现符合条件的开展住院服务的定点医疗机构DRG付费全覆盖，DRG付费医保基金支出占本地住院医保基金支出85%以上。有序推进门诊APG支付方式改革省级试点。探索适合中医药特点的医保支付方式。按规定将常见病、慢性病“互联网+”医疗服务纳入医保支付范围，对在本地“互联网+”定点医疗机构复诊并开具处方发生的诊察费和药品费按规定予以支付。做好国家医保药品目录落地实施及医保药品支付标准试点。进一步扩大“双通道”药店覆盖面，2023年9月底前全市“双通道”药店数量达到30家以上。

六、抓好医药集中采购政策落地管理

各区市医保部门要切实抓好药品耗材集中带量采购政策落地执行，发挥属地监管主体作用，依托招采平台信息化手段提升全流程、精细化管理水平，落实常态化监测分析、通报预警制度，聚焦违规线下采购、中选产品采购进度低于序时进度、非中选产品采购量超过中选产品采购量、可替代产品采购量高于上年度同期可替代产品采购量等重点问题，采取提醒、通报、约谈等处理措施，督导整改落实，促进医疗机构优先使用集采中选产品，持续巩固提升药品和医用耗材集中带量采购政策实施成效。为做好集采药品进基层活动落地实施工作，各区市医保部门要指导辖区内参与医药机构严格按照“五统一”要求面向群众销售集采药品，加强常态化监测监管，对利用集采药品进基层之机窜货倒卖牟利、伪造集采药品“进销存”记录、群众投诉或检查发现超出承诺加价率销售药品等情况的，一律终止相关医药机构参与资格。要结合药械集中采购平台功能迁移切换，指导医药机构加快招采子系统核心功能应用，强化督导，持续提升药品、耗材“网采率”。

七、强化医保基金监督管理

做实医保基金使用常态化监管，以检查检验、康复理疗等为重点检查领域，组织开展市级飞行检查、区市交叉检查和日常稽核，实现定点医药机构检查全覆盖。持续深入开展打击欺诈骗保专项整治，加强部门信息数据共享和联合执法，充分发挥基金监管联席会议机制作用。实现智能监控系统全覆盖，2023年底前实现一级以上定点医疗机构智能监控系统全覆盖。加大典型案例曝光力度，保持打击整治高压态势。强化医保基金监管执法办案系统应用，开展医保反欺诈大数据监管试点。开展医保基金监管综合评价，强化考核激励。开展监管业务培训，加强监管队伍和监管能力建设。

严格落实医保基金管理制度规定，切实加强医保基金预算管理，强化医保基金预算刚性约束，坚决守住医保基金安全底线。进一步完善医疗保障信息平台业务财务一体化管理机制，推进业务财务一体化管理，落实医银直联管理要求，提高医保基金支付效率。建立科学有效的医保基金运行分析指标体系，定期开展全市、各区市医保基金运行分析评价和大数据分析，加强医保基金预算执行监控，及时防范和化解医保基金运行风险。加强医保基金绩效评价，提高医保基金使用效益和精细化管理水平。

八、提升医保经办管理服务水平

开展基层医保服务规范提升行动，按照《山东省医保经办政务服务事项清单(2023版)》,完善《烟台市医疗保障经办政务服务事项清单（2023版）》，并在全市范围内做好落实工作。深化全市医保经办服务窗口标准化建设，2023年底前全市医保经办服务窗口全部达到省级标准化要求。积极宣传推广应用居民参保缴费移动端“一窗通办”、新生儿出生“一件事”等特色服务，持续提升居民参保缴费体验。大力推进异地就医结算提质增效，完善异地就医结算跨区域业务协同机制，稳步提高住院费用跨省直接结算率。扩大门诊慢特病跨省联网结算医疗机构覆盖范围，年内实现县域全覆盖，本地异地同步开通，应开尽开。坚持“连续、稳定、专业、择优”原则，严格按规定做好居民大病保险商业保险承保机构招标选定工作，承保机构数量原则上保持不变，确保大病保险待遇支付和经办管理服务无缝衔接。

九、深化医保信息平台和数据应用

依托全省统一的医疗保障信息平台，深化业务子系统应用，持续优化完善系统功能，打造可用好用实用的医保信息平台。推进“互联网+”医保智能服务体系建设，提升医保电子凭证全流程应用成效，扩大医保移动支付和电子处方覆盖面，加快推进医疗收费电子结算凭证应用工作。开展烟台市医保大数据应用体系建设，积极推进地方数据专区建设，统筹推进医保大数据在宏观决策、政策仿真、基金监管、价格监测、智能服务、经办管理和风险管控等业务领域应用，充分发挥医保数据要素价值，提升数据赋能医保管理、服务、改革能力。

十、强化组织实施保障

各区市医保、财政、税务部门要切实提高政治站位，压实工作责任，完善工作机制，确保各项政策措施落地见效。要强化部门协同联动和信息沟通，扎实做好参保缴费、资金拨付、待遇落实、管理服务等各项工作。要做实做细群众工作，对群众关心的参保缴费、待遇标准、报销流程等政策进行答疑解惑。加大政策宣传力度，将集中宣传与经常性宣传相结合，用群众喜闻乐见、通俗易懂的方式开展医保待遇政策宣传解读，增强群众参保缴费意识，普及医疗保险互助共济、责任共担、共建共享理念，合理引导群众预期。各区市要认真做好舆情风险应对，如遇有重大情况和典型经验要及时向市有关部门报告。

烟台市医疗保障局 烟台市财政局

国家税务总局烟台市税务局

2023年9月10日

（此件主动公开）