烟台市医疗保障局

关于完善DRG付费相关措施的通知

烟医保发〔2023〕26号

各区市医疗保障局，市医疗保险事业中心，各相关定点医疗机构：

为进一步做好DRG付费相关工作，维护参保人权益，根据山东省医保局《关于印发山东省DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（鲁医保发〔2021〕61号）相关要求，结合我市实际，现就完善我市DRG付费相关配套措施通知如下：

一、建立并完善DRG付费除外机制

在发挥DRG付费引导规范医疗行为作用的同时，建立并完善DRG付费除外机制，对因医疗机构合理使用新药新技术，合理收治特殊病人等情况给予合理补偿，进一步激发新药新技术创新动力，保障参保患者合理医疗需求。

（一）单独支付政策

医疗机构住院期间按规定使用的国家医保药品目录协议期内“定医疗机构、定责任医师、定零售药店”管理药品（以下称“三定”药品）原则上不占医疗机构相应DRG病组的医保支付标准。其中，处方流转至“双通道”定点零售药店的，由参保人与定点零售药店直接结算；属于医疗机构内部处方的，由参保人在相应医疗机构直接结算。医疗机构按住院期间使用相应药品进行医保基金结算清单编码填报申请DRG付费结算。年终清算中，以剔除DRG病组中协议期内“三定”药品费用为原则，重新计算相应DRG病组权重后按规定进行清算。对医疗机构合并当次住院费用结算的协议期内“三定”药品，以相应药品的统筹额为基准，分别按职工85%、居民60%的比例予以单独清算补偿。

协议期内“三定”管理药品名单，由市医保中心根据国家医保药品目录准入情况，结合我市实际按规定确定。单独支付政策随着我市医保支付方式改革推进情况适时调整。

（二）支付标准上浮政策

符合以下条件的创新药品、耗材及医疗服务项目（以下称创新项目），医疗机构可在年终清算过程中向市医保部门申报DRG付费除外支付。经专家评审后由市医保部门根据当年基金收支情况，在清算过程中通过上浮相应DRG病组医保支付标准予以适当补偿，补偿资金自当年预留风险金中列支，原则上不超过预留风险金的10%。

1.申请除外的创新项目，需取得国家医疗保障局医保业务编码并符合相关价格政策规定。

2.对相应DRG病组支付标准有较大影响（有创新项目应用的DRG病组病例平均住院费用应大于等于相应病组全市平均费用的1.5倍）。

3.较传统药品、医用耗材、医疗服务项目具有“填补临床空白”（为当前无有效治疗方案的疾病提供新的治疗选择）；“增加治疗选择”（丰富当前治疗方案）；“临床疗效更优”（相较传统技术有效性或安全性更优，患者临床获益更显著）中的一条或多条特征。

4.申请除外支付的创新项目在我市前3年本地住院相应DRG组的累计应用病例应达到50例以上（罕见病不受限制）。

5.当一个医疗年度，创新项目应用达到同DRG病组病例的5%（含）或在同一DRG组中绝对值达到400例（含）时，除外支付的创新项目终止除外支付。

6.除外支付的创新项目最长除外期为3年。医疗机构日常结算中已按高费用病例结算的病例不再参与除外补偿清算。除外支付的申报、确定及清算办法由市医保部门在2023年年终清算过程中另行公布并组织实施。

二、优化DRG付费协商谈判流程

市医保部门每年第四季度向医疗机构公布下一医疗年度DRG权重谈判方案，相关医疗机构应可依托我市卫生专业协会或烟台市医疗保障协会DRG管理专业委员会等平台，在充分考虑我市医疗卫生专业发展方向、医疗资源配置的基础上，对DRG权重谈判提出科学的合理化建议。

医保部门根据相关建议在统筹考虑我市医保基金收支、学科发展的基础上，通过以专业方向（跨MDC大类）或MDC大类为谈判单元等方式，组织权重谈判，进一步优化医保基金分配，提升基金使用效率。

三、相关要求

（一）医疗机构要严格执行患者出入院标准及诊疗规范，强化医疗质量及临床路径管理，合理诊疗、规范诊疗，保障患者权益。进一步提高医保基金结算清单编码填报质量，按要求及时、精准上传医保信息数据。

（二）各级医保部门要加强对DRG付费的监督管理，定期对基金运行情况和使用效益进行分析评价，确保基金安全可控。

（三）各有关单位要高度认识深化医保支付方式改革的重要性，协同推进医保支付方式及相关领域改革，妥善做好政策衔接，形成工作合力，遇到问题及时报告。

烟台市医疗保障局

2023年8月11日