烟台市医疗保障局

关于调整完善我市精神障碍类疾病按床日付费相关工作的通知

烟医保发〔2023〕23号

各区市医疗保障局,市医疗保险事业中心,相关定点医疗机构：

为更好保障参保人的精神卫生健康需求，提升医保基金使用质效，根据《山东省人民政府办公厅认真贯彻落实〈关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见〉的通知》（鲁政办字〔2018〕49号）等文件精神，在《关于对精神障碍类疾病住院治疗实施按床日付费的通知》（烟医保发〔2020〕29号）基础上，现就精神障碍类疾病按床日付费相关工作通知如下：

一、适用范围

按床日付费适用于我市开展精神障碍类参保患者住院治疗医保支付的定点医疗机构，医疗机构范围根据我市实际适时调整。

二、具体措施

（一）坚持基金预算管理，实行差异化支付标准。在医保总量控制的基础上，优化预算分配方式，探索建立床日支付标准浮动调整机制。对精神障碍类疾病长期住院实施差异化分段支付，以半年内首次住院为时间节点，对累计住院时间在0-60天（含）和60天以上的严重精神障碍和非严重精神障碍的参保患者，实行差异化的医保床日支付标准。根据医疗机构医保结算数据、服务能力等因素，实行付费调节系数管理。

（二）完善协商谈判机制，提高医保基金使用质效。成立涵盖医保、医疗等专家在内的烟台市精神卫生医保管理专家团队，开展精神障碍类疾病医疗机构床日付费标准协商谈判，就协议管理及按床日付费结算和监管方案等征求意见建议，进一步完善床日付费配套措施，提升基金使用质效。      

（三）强化医保协议管理，引导医疗机构高质量发展。逐步建立精神障碍类疾病按床日付费“合理结余留用、超支不补”的激励约束机制，完善定点医疗机构“有进有出”的动态调整机制，促进定点医疗机构规范诊疗行为、提升服务质量。探索对医保支付的精神科住院床位实行总量控制，科学核定定点医疗机构医保支付床位总数，医保支付床位数与年度清算挂钩。

三、调整结算清算方案

（一）月度结算

医保经办机构按月与定点医疗机构结算，结算公式如下：

付费标准=付费调节系数×床日支付标准×住院床日

床日付费医保应支付额=付费标准-(医疗费总额-基本医疗保险报销额)

月度结算时对按床日付费标准结算产生的合理结余部分在年终清算时按规定统一拨付。

（二）年度清算

1.质量保证金兑付按现有规定执行。

2.2023年医疗机构的年度合理结余留用率按职工医保不超过12%、居民医保不超过3%确定。

同级别医疗机构床日付费调节系数差异原则上不超过10%。床日支付标准、付费调节系数标准由市医保中心另行公布。

四、相关要求

（一）各定点医疗机构要全面做好床日付费的各项工作，准确上传疾病编码等医保数据信息。严格执行患者出入院标准及诊疗规范，保证医疗服务质量与安全。严禁挂床住院、随意延长住院天数，严禁推诿重症病人。

（二）各级医保部门要切实做好相关定点医疗机构的医保协议管理，加强定点资质抽查和日常审核稽核，强化数据分析与监测，对发现的违规违约行为，严格按照相关政策规定和协议约定处理。

                                                                                                                                                                                                                                                                        烟台市医疗保障局
                                                                                                                                                                                                                                                                               2023年7月6日