1.总则
1.1 编制目的
贯彻以人民为中心的发展理念，落实“两不愁三保障”要求， 建立健全医疗保障应急响应机制，充分发挥医疗保险、医疗救助、药品集中采购等医疗保障职能，提升突发事件应急处置和救援支援能力，保障公众生命安全，维护社会和谐稳定。
1.2 编制依据
依据《中华人民共和国突发事件应对法》《山东省突发事件总体应急预案》等法律法规和规范性文件，制定本预案。
1.3 适用范围
本预案适用于全省范围内，依照国家法律法规、省突发事件总体应急预案、有关专项应急预案规定和部门职责，需要医疗保障部门采取应急响应措施的突发事件的防范和应对。
根据《山东省突发事件总体应急预案》的规定，突发事件主要包括自然灾害、事故灾难、公共卫生事件、社会安全事件等。各类突发事件按照其性质、社会危害程度、可控性和影响范围等因素，一般分为四级： I 级（特别重大）、 II 级（重大）、 III 级（较大）和IV级（一般）。
1.4 工作原则
坚持以人为本，把保障公众健康和生命安全作为首要任务， 充分发挥医疗保障救济救助作用，最大限度地降低、减轻突发事件带来的危害；坚持预防为主，增强忧患意识，做好应对突发事件各项准备工作，做到常抓不懈、防患未然；坚持统一领导，落实应急管理体制建设要求，健全应急指挥机构，提高快速反应能力；坚持规范管理，认真贯彻落实法律法规规定，加强应急管理规范化、制度化、法制化建设；坚持协调联动，建立统一指挥、反应灵敏、协调有序、运转高效的应急管理机制；坚持公开透明，及时、准确、客观、统一发布突发事件事态发展及处置工作情况，正确引导社会舆论。
2.组织体系
2.1 领导机构
成立省局突发事件应急管理工作领导小组。省局主要领导同志任组长，领导班子成员任副组长，各处室、单位主要负责人为成员。
主要职责：对全省行政区域内需要启动医疗保障应急反应、响应的突发事件应急处置工作，实施统一领导、统一协调；编制、修订、发布省局突发事件应急预案；决定和部署省局应急管理工作重大事项。
2.2 办事机构
省局突发事件应急管理工作领导小组下设办公室。应急管理工作办公室设在办公室（人事处）。办公室（人事处）主任（处长）兼任应急管理工作办公室主任。
主要职责：组织落实省局突发事件应急管理工作领导小组有关决定事项；接收和办理上级交办、部门转办、下级上报的应急信息；依据规定，向省政府、国家医保局等上级部门上报应急信息；组织推动各处室、单位应急管理工作；完成领导小组交办的其他任务。
2.3 各处室、单位职责
办公室（人事处）：牵头应急管理工作办公室日常工作。协调群体性事件、舆情事件应急处置工作。
规划财务和法规处：负责应急管理相关法律法规、经费保障服务工作。协调做好信息化应急保障工作。
待遇保障处：根据应急需要，及时调整完善医疗保障政策。配合做好其他政策落实工作。
医药服务管理处：负责医保支付政策指导，会同医保中心做好异地就医管理工作。牵头临时调整医保基金支付范围。
医药价格和招标采购处：牵头医药价格异常波动处置，提供药品应急需求保障服务。
基金监督管理处：加强医保基金监管，依法查处违法违规行为，保障医保基金安全。
医保中心：加强医保经办管理，保障医保经办便捷、畅通、高效。负责医保经办业务突发事件的监测、预警和信息报告。配合做好其他应急处置工作。负责信息化应急保障工作。
2.4 专家指导
发挥医疗保障专家指导委员会作用，为突发事件中的医疗保障应急响应工作提供专业性、综合性咨询指导。必要时邀请有关专家参加应急处置工作。
3.监测预警、事件报告和信息发布
省局应急管理工作办公室会同各处室、单位对需要启动医疗保障应急响应的突发事件进行主动监测，并对监测信息进行分析研判。
监测信息主要包括：
( 1 ) 下级医疗保障部门报送的信息；
( 2 ) 上级机关、有关部门、地方政府交办、转办、通报的信息；
( 3 ) 外省市通报我省信息；
( 4 ) 公众举报信息；
( 5 ) 舆情信息。
省局各处室、单位监测或获取的医疗保障应急信息应第一时间报送应急管理工作办公室。
接到监测信息后，省局应急管理工作办公室迅速会同有关处室对监测信息进行分析研判，依照法律法规、省总体应急预案、有关专项预案和部门职责，提出应急处置建议报应急管理工作领导小组。
省局应急管理工作领导小组对相关信息进行综合研判，决定是否启动应急预警、应急准备、应急处置工作 。对不予启动应急响应的，应急管理工作办公室和有关处室、单位应持续关注事态发展，视情随时向领导小组提出建议，直至事件消除。
对启动应急响应的，省局应急管理工作领导小组决定成立应急省挥部、专项应急队伍，明确牵头领导、具体人员。根据事态发展和严重程度，领导小组决定是否提高响应层级或部门应急联动，并及时向省政府、国家医保局报告，必要时向上级部门请求支援。启动应急响应后，各处室、单位处于全员应急响应待命状态。
省局应急管理工作办公室负责统一对外发布应急信息。需要社会周知的事项，应主动对外发布信息。对外发布信息的内容，须经省局应急管理工作领导小组审核。未经领导小组审核决定， 任何单位和个人不得对外发布信息。
4.应急处置
4.1 自然灾害、事故灾难的应对
本预案所指自然灾害主要包括我省范围内发生的于旱、洪滂灾害，台风、冰雹、低温冷冻、雪、沙尘暴等气象灾害，地震灾害，山体崩塌、滑坡、泥石流等地质灾害，风暴潮、海啸等海洋灾害，森林火灾和生物灾害等。事故灾难主要包括工矿商贸等企业的各类安全事故，交通运输事故，公共设施和设备事故，核与辐射事故，环境污染等。
对自然灾害、事故灾难的应对，依突发事件分级标准，实行分级响应。对较大、一般灾害灾难，依据属地管理原则，原则上以加强对基层工作的指导为主，根据上级有关安排或下级请求支援情况，由省局应急管理工作领导小组研究决定应急响应措施。
对特别重大、重大灾害灾难，应主动关注、及时预警，根据省总体预案、专项预案等规定以及事态发展、严重程度等实际情况， 由省局应急管理工作领导小组研究决定应急响应措施。
应急处置措施主要包括：
( 1 ) 及时调整医疗保障待遇政策， 充分发挥医疗救助保障作用，确保待遇政策落实到位。
( 2 ) 通过及时调整医保定额、加大待遇支付比例、实行基金预拨等措施，提升应急保障能力。
( 3 ) 根据实际情况和救治工作需要， 在入院标准、定点医院选择等方面适当放宽。对治疗增加的医疗费用支出，医保经办机构在确定医保费用总额时充分考虑，做好测算分析，对符合规定增加的医保费用，及时结算拨付协议定点医疗机构。
( 4 ) 积极为医疗机构、生产和配送企业急需药品采购提供采购信息，为医疗机构采购急救、防疫药品提供服务。灾情期间因网络故障原因不能采购的，医疗机构可紧急联系供应商，采取线下直接配送，待网络恢复后及时补录交易信息。
( 5 ) 协调协议定点医疗机构开通就医绿色通道 ，及时接收救治因灾害灾难遭受意外伤害和救灾受伤的参保人员。
( 6 ) 对因灾救灾致伤人员就医实行“四个一律 ”。对不能提供外伤证明材料的，一律实行后补证明、救人为先；对不能提供社保卡、身份证的伤患人员，一律实行急事特办、后补材料；对不能提供住院押金的，一律实行免收押金、先行住院；对因灾害导致信息系统故障原因不能及时就医结算的，一律实行先行救治、后续结算。
( 7 ) 对因灾救灾致伤人员在非协议定点医疗机构救治发生的医疗费用，视同协议定点医疗结构产生费用纳入支付范围，及时办理手工报销。
( 8 ) 对因医疗条件等原因需要转诊转院治疗的受灾救灾人员，取消备案手续，确保异地就医及时报销结算。对因灾受灾丢失损毁医疗费单据等相关资料的参保人员，医保经办机构可先行办理报销结算，再按丢失发票报销流程规定后补材料。
( 9 ) 对自然灾害、事故灾难过程中发生的医疗费用 ， 对涉及医保支付的部分进行合规性监督，保障医保基金使用效率和基金安全。
( 10 ) 协调有关部门、单位 ，加强值班值守，做好信息化应急保障工作，确保医保信息系统安全稳定运行。完善防护措施，做好信息系统的保护和备份工作，保障信息系统和数据资料安全。
4.2 公共卫生事件的应对
本预案所指公共卫生事件主要包括传染病疫情，群体性不明原因疾病，食品安全和职业中毒，动物疫情，饮用水安全及其他严重影响公众健康和生命安全的事件。
对公共卫生事件，依突发事件分级标准，实行分级响应。对较大、一般公共卫生事件，依据属地管理原则，原则上以加强对基层工作的指导为主，根据上级有关安排或下级请求支援情况， 由省局应急管理工作领导小组研究决定应急响应措施。对特别重大、重大公共卫生事件，应主动关注、及时预警，根据省总体预案、专项预案等规定以及事态发展、严重程度等实际情况，由局应急管理工作领导小组研究决定应急响应措施。
应急处置措施主要包括：
( 1 ) 根据实际情况和救治工作需要，可在入院标准、定点医院选择等方面适当放宽。
( 2 ) 对病情危重患者确需进行异地转诊转院治疗的，简化转诊转院手续，即时提供便捷的联网备案，方便参保患者救治和结算；不具备联网条件的，按规定时限做好零星报销结算工作， 减轻个人垫付资金压力。
( 3 ) 对治疗增加的医疗费用支出，医保经办机构在确定医保费用总额时要充分考虑，做好测算分析，对符合规定增加的医保费用，及时结算拨付协议定点医疗机构。
( 4 ) 积极为医疗机构、生产和配送企业急需药品采购提供采购信息，为医疗机构采购急救、防疫药品提供服务。灾情期间因网络故障原因不能采购的，医疗机构可紧急联系供应商，采取线下直接配送，待网络恢复后及时补录交易信息。
( 5 ) 加强值班值守， 做好信息化应急保障工作，确保医保信息系统安全稳定运行。
( 6 ) 加强医保经办管理， 提高便利化服务水平。
4.3 社会安全事件的应对
本预案所指社会安全事件主要包括恐怖袭击事件，群体性事件，网络与信息安全事件等。大面积停电等影响医疗保障系统正常运行的其他突发情形参照本规定。
4.3.1 恐怖袭击等造成群众伤亡事件的应对
对恐怖袭击等造成群众伤亡的事件，依突发事件分级标准， 实行分级响应。对较大、一般事件，依据属地管理原则，原则上以加强对基层工作的指导为主，根据上级有关安排或下级请求支援的情况，由省局应急管理工作领导小组研究决定应急响应措施。对特别重大、重大事件应主动关注，根据省总体预案、专项预案等规定以及事态发展、严重程度等实际情况，由省局应急管理工作领导小组研究决定启动应急响应措施。
应急处置措施主要包括：
( 1 ) 对社会安全事件影响 医疗费用结算的，制定相关结算办法及报销程序。
( 2 ) 根据实际情况和救治工作需要， 可在入院标准、定点医院选择等方面适当放宽。
( 3 ) 对病情危重患者确需进行异地转诊转院治疗的，简化转诊转院手续，即时提供便捷的联网备案，方便参保患者救治和结算；不具备联网条件的，按规定时限做好零星报销结算工作， 减轻个人垫付资金压力。
( 4 ) 对治疗必需但不在医保药品目录或不符合限定支付范围的药品，报经省医保局同意后，可临时纳入医保支付范围。
( 5 ) 对治疗增加的医疗费用支出，医疗保险经办机构在确定医保费用总额时要充分考虑，做好测算分析，对符合规定增加的医保费用，及时结算拨付协议定点医疗机构。
( 6 )积极为医疗机构、生产和配送企业急需药品采购提供采购信息，为医疗机构采购急救、防疫药品提供服务。灾情期间因网络故障原因不能采购的，医疗机构可紧急联系供应商，采取线下直接配送，待网络恢复后及时补录交易信息。
( 7 )对在社会安全事件中发生的医疗费用，对涉及医保支付的部分进行合规性监督，保障医保基金使用效率和基金安全。
( 8 )协调有关部门，加强值班值守，做好信息化应急保障工作，确保医保信息系统安全稳定运行。完善防护措施，做好信息系统的保护和备份工作，保障信息系统和数据资料安全。
( 9 )加强医保经办管理， 提高便利化服务水平。
4.3.2 群体性事件的应对
本预案所指群体性事件主要包括我省因涉及医疗保障方面的问题而引发的集体上访、非法聚集、围堵冲击国家机关、拦截公务车辆、堵塞或阻断交通等群体聚集事件，或由省局配合有关部门处理的群体聚集事件。根据群体聚集事件的人数、对抗程度、可能造成的危害后果及发展蔓延趋势，由高到底划分为特别重大群体聚集事件、重大群体聚集事件、较大群体聚集事件和一般群体聚集事件。
对特别重大、重大群体聚集事件，依据属地管理原则，由所在地医疗保障部门立即启动应急预案，并在当地党委、政府的领导和指挥下，迅速开展处置工作。各市局须第一时间向省局应急管理工作办公室报告。省局应急管理工作办公室迅速核实信息并拫告省局应急管理工作领导小组，由领导小组决定应急响应措施，并第一时间将处置情况报告省委、省政府和国家医保局。领导小组决定派员开展现场指导和处置工作的，现场指导和处置工作须在当地党委、政府领导下开展。对发生在省委、省政府或其他重要部门的涉及医疗保障领域的特别重大、重大群体聚集事件，按照省委、省政府或牵头部门统一部署要求，明确责任，积极开展处置工作。对发生在北京的涉及我省医疗保障领域的特别重大、重大群体聚集事件，按照省委、省政府安排，积极配合省信访局做好劝返工作，并立即通知相关市医疗保障部门到京接访。
对较大群体聚集事件，依据属地管理原则，由所在地医疗保障部门立即启动应急预案，并在当地党委、政府的领导和指挥下， 迅速开展处置工作。各市局须在事件发生2小时内向省局应急管理工作办公室报告。省局应急管理工作办公室迅速核实信息并报告省局应急管理工作领导小组，由领导小组决定应急响应措施，并第一时间将处置情况报告省委、省政府和国家医保局。领导小组决定派员开展现场指导和处置工作的，现场指导和处置工作须在当地党委、政府领导下开展。对发生在省委、省政府或其他重要部门的涉及医疗保障领域的较大群体聚集事件，按照省委、省政府或牵头部门统一部署要求，明确责任，积极开展处置工作。对发生在北京的涉及我省医疗保障领域的较大群体聚集事件，按照省委、省政府安排，积极配合省信访局做好劝返工作，并立即通知相关市医疗保障部门到京接访。
对一般群体聚集事件，依据属地管理原则，由所在地医疗保障部门立即启动应急预案，并在当地党委、政府的领导和指挥下， 迅速开展处置工作。各市须将处置情况及时报省局应急管理工作办公室。省局应急管理工作办公室密切关注事件进展，根据工作需要提供法律咨询和政策支持。
对到省局聚集上访的，省局应急管理工作办公室协调有关处室、单位第一时间安抚群众情绪、迅速掌握诉求情况并立即向省局应急管理工作领导小组报告。领导小组根据群众诉求，决定成立分管局领导和有关处室、单位组成的接访小组进行接访，有效控制事态，防止激化矛盾。对群众情绪激动、事态难以掌控的， 及时协调省信访局给予指导，协调驻地公安机关派出警力维持秩序。根据工作需要，通知相关市医疗保障部门协同做好接访、处置工作。
4.3.3 突发敏感舆情事件的应对
各处室、单位应密切关注、及时搜集职责领域的相关舆情信息，重要信息应及时上报省局应急管理工作办公室。省局应急管理工作办公室加强与宣传、网信等部门的联系，及时承接宣传、网信及其他部门通报、预警的舆情信息。对通过各种渠道获取的舆情信息，由省局应急管理工作办公室会同有关处室、单位对舆情发展趋势作出初步评估判断，提出初步对策建议，迅速向省局应急管理工作领导小组报告。领导小组视情决定采取应急响应措施，研究审定向省委、省政府和国家医保局报告以及向宣传、网信部门通报舆情信息。
对突发敏感舆情事件，省局应急管理工作办公室会同有关处室单位及时跟进事件进展和舆情走向，提出应对处置工作建议， 并根据省局应急管理工作领导小组研究的意见，加强与宣传、网信等部门的联系沟通和信息共享，积极争取工作指导和支持。
对舆情发酵传播速度快的，要坚持效果优先原则、边处置边报告，在省局应急管理工作领导小组领导下，由省局应急管理工作办公室会同有关处室、单位及时开展舆情处置，主动发布权威信息，预判潜在风险，正面引导舆论。
4.3.4 停电、网络通讯故障事件的应对
系统移交前，由省局规财法规处、省医保中心配合省人力资源社会保障厅社保中心社保卡管理处（原省人力资源社会保障厅信息中心）做好停电、网络通讯故障事件的应对工作。
系统移交后，对停电、网络通讯故障造成区域性或较大范围内医保网络系统无法运行或运行不畅等情况，省医保中心应第一时间启动备用电源和备用线路，保障医保信息系统安全稳定运行，同时迅速排查故障原因、危害程度、造成损失及潜在风险，并向省局应急管理工作办公室上报、向省局应急管理工作领导小组报告，由领导小组决定启动应急响应措施。应急处置期间，省医保中心安排人员 24小时值班值守 ，及时向受到影响地区医保部门、医保经办机构及各定点医药机构通报情况，按照统一口径向服务对象做好宣传解释工作，同时密切关注舆情动态，正面引导舆论。经研判短时间内无法排除故障的，由省局应急管理工作领导小组研究决定向省委、省政府进行报告，并根据工作需要，向社会发布公告，明确医疗费用结算应急和补救措施。
5.应急保障
5.1 人员保障
启动应急响应后，省局各处室、单位全员处于应急响应待命状态。省局应急管理工作领导小组研究决定应急指挥机构和专项队伍。
5.2 资金保障
将应急管理所需经费纳入预算管理，保障正常经费需要。
5.3 预案演练
省局应急管理工作办公室会同有关处室、单位制订应急演练计划并组织开展应急演练，根据演练情况、实际需要和情势变化适时修订完善。
5.4 宣教培训
省局应急管理工作办公室会同有关处室、单位制定应对突发事件宣传教育、培训计划并组织实施。
5.5 考核奖惩
省局将突发事件防范和应对工作纳入主要负责人和有关负责人年度绩效考核范围。
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