烟台市医疗保障局

关于执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）》的通知

烟医保发〔2023〕37号

各区市医疗保障局、人力资源和社会保障局：

根据山东省医疗保障局、人力资源和社会保障厅《关于执行〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）〉的通知》（鲁医保发〔2023〕54号）要求，结合我市实际，就贯彻执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）》（以下简称《药品目录（2023年）》）有关事项通知如下。

一、自2024年1月1日起，全市基本医疗保险、工伤保险、生育保险统一执行《药品目录（2023年）》，凡例、药品通用名、药品分类、剂型、限定支付范围和医保支付标准等按照国家、省相关规定执行。烟台市医疗保障局《关于开展医保药品支付标准试点工作的通知》（烟医保函〔2022〕2号）规定的相关药品支付范围和支付标准不再执行，统一执行《药品目录（2023年）》的规定。

二、各相关单位要严格执行《药品目录（2023年）》，不得自行调整目录内药品品种、备注和甲乙分类等内容。及时调整信息系统，更新完善数据库，将本次调整中新增的药品，按规定纳入基金支付范围，调整“备注”内容的药品要更新支付范围。被调出的药品要同步调出基金支付范围，并同步在智能监管子系统中进行维护，加强基金监管。

三、参保人员使用《药品目录（2023年）》内药品发生的费用，按基本医疗保险、工伤保险和生育保险有关规定支付。基本医疗保险支付区分甲类、乙类，对甲类药品按基本医疗保险规定比例支付；对乙类药品，先由参保人员自付规定的比例，再按基本医疗保险的有关规定支付。乙类药品自付比例职工医保分别为0%、5%、10%、15%，居民医保为0%、5%、15%、20%。乙类药品的自付比例，根据医疗保险基金收支状况及临床用药情况，适时调整。工伤保险、生育保险支付不分甲、乙类。《药品目录（2023年）》中新增的林普利塞片等105个协议期内谈判药品（以下简称谈判药品）及曲氟尿苷替匹嘧啶片等16个竞价药品自付比例分别按职工医保10%、居民医保20%确定；直接新增的磷酸奥司他韦干混悬剂自付比例按5%确定；直接新增的注射用头孢西丁钠/葡萄糖注射液、注射用磷酸特地唑胺、艾司奥美拉唑镁肠溶干混悬剂、拉考沙胺口服溶液4个药品自付比例分别按职工医保10%、居民医保15%确定。

四、《药品目录（2023年）》中医保支付标准有“*”标识的，各级医疗保障和人力资源社会保障部门不得在公开发文、新闻宣传等公开途径中公布其医保支付标准。谈判药品和竞价药品执行全国统一的医保支付标准，本次调整新纳入目录的国家组织集中带量采购中选药品以其中选价格作为支付标准。对于竞价药品，实际市场价格超出支付标准的，超出部分由参保人员承担；实际市场价格低于支付标准的，按照实际价格由医保基金和参保人员分担。谈判药品或竞价药品存在《药品目录（2023年）》未载明规格需纳入医保支付范围的，由国家医保局确定支付标准后按规定执行。协议期内谈判药品或竞价药品被纳入国家组织药品集中带量采购或政府定价的，按照国家规定调整药品医保支付标准。

五、中药配方颗粒的医保支付按《关于进一步做好中药配方颗粒医保支付工作的通知》（鲁医保发〔2022〕32号）文件规定执行。将符合国家或山东省中药配方颗粒药品标准、取得上市备案号或取得跨省销售备案号获准在山东省内销售、且与已纳入我市医保支付范围的中药饮片品种相对应的中药配方颗粒，纳入我市基本医疗保险支付范围（医保支付条件参照相对应的中药饮片执行）。中药配方颗粒按照通用名及乙类药品管理，自付比例为15%。

六、医疗机构制剂暂按《关于进一步规范医院制剂医保支付工作的通知》（烟医保发〔2020〕49号）《关于调整医院制剂水合氯醛溶液限定支付范围的通知》（烟医保发〔2022〕23号）及《关于执行〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）〉的通知》（烟医保发〔2023〕9号）等文件规定执行。

七、结合国家医保谈判药品调整情况，自2024年1月1日起将酒石酸艾格司他胶囊等8种药品纳入我市国家医保谈判药品门诊用药保障范围（见附件），参保人员按规定享受待遇。

八、将谈判药品及竞价药品通用名下价格不高于支付标准的品种纳入“双通道”管理。鼓励将国家集采中选药品优先纳入定点医疗机构和“双通道”药店配备范围，支持临床优先使用，减轻患者负担。谈判药品调整为国家医保目录常规准入药品的，暂继续纳入“双通道”管理。医保经办机构要在现有工作基础上，进一步规范完善“双通道”药店准入程序，提升“双通道”药店的覆盖率。及时更新“双通道”药店信息及配备谈判药品情况，方便参保群众购药。积极探索通过“双通道”提升罕见病用药供应保障水平。

九、各级医保部门要会同有关部门，指导定点医疗机构建立院内药品配备与医保药品目录调整联动机制，加快配备谈判药品，对于“双通道”定点零售药店无法保障的特殊药品，医疗机构应优先准入，自《药品目录（2023年）》正式公布三个月内，根据临床用药需求，及时召开药事会，确保谈判药品“应配尽配”。各级医保和社保经办机构要加强医保定点医疗机构、工伤保险协议医疗机构和工伤康复协议机构协议管理，将定点医疗机构合理配备使用《药品目录（2023年）》的情况，纳入协议管理和考核范围，推动目录落地执行。要采取措施鼓励医保医师按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品，鼓励药师在调配药品时首先选择相同品种剂型中疗效确定、副作用较小、价格低廉的药品。加强医疗服务智能监控和药品使用监测分析，重点监测用量大、费用支出多且可能存在不合理使用的药品。

十、本通知自2024年1月1日起执行，执行期间如国家和省有新规定，从其规定。执行过程中遇到问题，要及时分别向市医保局、市人力资源社会保障局报告。

附件：新增门诊用药保障药品名单

烟台市医疗保障局 烟台市人力资源和社会保障局

2023年12月29日

附件

新增门诊用药保障药品名单