烟台市医疗保障局
关于做好2024年按疾病诊断相关分组（DRG）付费工作的通知
烟医保发〔2023〕34号
各区市医疗保障局，市医疗保险事业中心，相关定点医疗机构：
为进一步推动医保高质量发展，促进供给侧结构性改革，维护参保人权益，构建与现有DRG付费体系相互衔接、又各自独立，体现中医药特点的中医医保付费体系，根据山东省医保局《关于印发山东省DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（鲁医保发〔2021〕61号）、山东省医疗保障局等7部门《关于印发〈山东省进一步加强医疗保障支持中医药传承创新发展的政策措施〉的通知》（鲁医保发〔2023〕37号）《山东省医疗保障局关于印发〈山东省按疾病诊断相关分组（DRG）付费医疗保障经办管理规程（试行）〉的通知》（鲁医保函〔2022〕49号）、烟台市人民政府《关于扶持烟台毓璜顶医院打造成为国内一流综合医院的意见》（烟政字〔2022〕65号）等文件要求，在《关于印发〈2022年烟台市按疾病诊断相关分组（DRG）付费结算办法〉的通知》（烟医保发〔2021〕48号）基础上，结合我市实际，就做好2024年DRG付费工作通知如下：
一、2024年DRG实际付费安排
2024年1月1日起，相关医疗机构按以下安排进行实际付费：
（一）对烟台毓璜顶医院等34家二级及以上医疗机构，实行区域性总控、全病组付费（见附件1）。其中，烟台市中医医院等9家中医医疗机构，实行中医DRG与西医DRG相结合的全病组付费。中医医疗机构与非中医医疗机构分别划定年度总额付费指标。
（二）对长岛海洋生态文明综合试验区人民医院等46家医疗机构（见附件2），实行总额预付下的全病组DRG付费。
（三）对只楚医院等188家一级医疗机构（见附件3）实行部分DRG病组付费，付费病组及相应医保支付标准暂按《关于做好2023年下半年医保DRG付费相关工作的通知》（烟医保发〔2023〕22号）文件规定执行。
对我市所有住院定点医疗机构实行DRG管理，DRG付费医疗机构范围随我市实际适时调整。适时调整一级医疗机构付费DRG病组数量。
二、调整分组、权重及费率
（一）分组
继续使用CHS-DRG分组方案（V1.1）用于DRG实际付费。按照医保基金结算清单相应规定进行DRG分组，总共分647组，其中歧义（QY）组19组。病组划分为稳定组和不稳定组，其中稳定组638组，不稳定组9组。
在前期论证及数据测算的基础上，使用中医DRG分组方案（YT-V1.0）用于中医医疗机构中医DRG实际付费，共分110组，病组划分为稳定组和不稳定组，其中稳定组94组，不稳定组16组。中医DRG使用《中医病证分类与代码》(GB/T15657-2021)和《医疗保障手术及操作分类与代码》（ICD-9-CM-3）进行分组。
（二）权重
根据我市本地住院历史数据、与医疗机构的协商谈判及我市实际，确定2024年DRG病组权重（含未成功分组的0000组及MDCP中未成功分组的000P组，见附件4），QY组权重按相同MDC大类下最低手术、操作组权重确定，不稳定组权重暂定为1。
（三）费率
基于我市基本医疗保险基金预算，医疗机构等级、类别和服务能力及我市实际，确定2024年DRG付费费率。2024年度费率待2023年清算完毕后由市医保部门另行公布。
（四）付费调节系数
根据医疗机构上年度数据质量、服务能力、服务效率、医疗技术水平等数据指标评价结果及上年度考核情况（指标构成见附件5），确定区域性总控医疗机构的付费调节系数（以下简称系数），同级别医疗机构系数差异原则上不超过10%。2024年度系数待2023年清算完毕后由市医保部门另行公布。
DRG编码标准、分组方案、权重、费率、系数，随CHS-DRG分组方案、中医DRG分组方案及我市实际适时调整。
三、调整部分结算清算政策
（一）结算方面
1.DRG付费标准=系数×权重×费率。
2.2024年同等费率病组（见附件6）与2023年保持不变，费率按二级医疗机构费率执行。
3.继续对区域性总控医疗机构的部分付费病组实行总量控制（非中医医疗机构与中医医疗机构分别总控，见附件7）。
4.对权重小于等于1（不含不稳定组病例）、权重大于1且小于等于4、权重大于4的病组，分别按高于相应病组DRG付费标准3倍、2倍、1.8倍确定其高费用病例。高费用病例（含特病单议）按毓璜顶医院不高于3.8%、烟台山医院不高于3%、其它区域性总控医疗机构不高于2%，总额预付下DRG付费医疗机构不高于1%的月结算例数确定。区域性总控医疗机构按月申报结算；总额预付下DRG付费医疗机构，无需按月申报，年终清算时由医保部门根据相应病例的医疗费用由高到低排序，按申报比例（按年统算）计算清算数据。
5.实际发生费用小于等于DRG付费标准0.4倍的病例，按实际报销额的0.95倍进行结算。
6.医保经办机构与各定点医疗机构谈判确定月度拨付控制指标，月度结算在指标范围以内的部分，按照DRG付费标准拨付，超支部分暂不予拨付，待年终清算时统一按规定拨付。
（二）清算方面
1.因死亡原因产生的低费用病例，年终清算时根据医保基金收支情况予以补偿。
2.2023年医疗机构DRG付费后的年度合理结余留用率按职工基本医保不超过12%、居民基本医保不超过3%确定。
3.当区域性总控医疗机构年度医保基金实际支付费用超过年度总额付费指标时，年度清算与医疗机构预测性指标执行情况挂钩。
年度清算办法根据基金收支等因素另行制定。
四、工作要求
1.加强总额预算管理。建立医保基金风险预警与风险共担机制，当年本地住院医保基金实际支付费用超过年度总额付费指标时，根据基金收支情况动态调整医保支付标准，按重新计算后的支付标准进行年度清算。年初暂按相关基金支出预算总额的5%预留年度调剂金，用于超支分担、支持医疗机构新技术应用、重点专科发展等。
2.全面提升各级医保部门基金管理能力。进一步落实各区市对医保基金运行管理的主体责任，确保基金安全平稳运行。建立健全激励约束相结合的医保基金管理考核机制，探索考核结果与各区市协议管理定点医疗机构年度清算挂钩。
附件：
实行区域性总控医疗机构名单.pdf烟台市医疗保障局
2023年12月29日
下载
打印
关闭