| 山东省义务教育资助申请表 | ||||||||||||
| 学校名称：烟台市福山区臧家庄中学 | ||||||||||||
| 学生 基本 情况 | 姓名 | 性别 | 出生日期 | 身份证号 | ||||||||
| 入学年月 | 班级 | 民族 | 联系电话 | |||||||||
| 家庭地址 | 是否寄宿 | □是 □否 | 是否申请 教育资助 | □是 □否 | ||||||||
| 开户行名称 | 社保卡（银行卡）卡号 | |||||||||||
| 学生家庭基本信息 | ||||||||||||
| 家庭 成员 | 姓名 | 年龄 | 与学生 关系 | 工作（学习）单位 | 年收入 （元） | 健康 状况 | ||||||
| 共同生活家庭人口数（人） | 家庭年人均收入（元） | |||||||||||
| 若为特殊类型，可勾选 | □ 脱贫享受政策家庭学生 □边缘易致贫家庭学生 □ 特困救助供养 □ 残疾儿童 □ 残疾人子女 □ 孤儿 □ 事实无人抚养儿童 □ 重点困境儿童 □ 烈士子女 □ 低保 □ 低保边缘 □ 其他原因（如家庭遭受重大自然灾害或重大突发意外、家庭成员患重大疾病等）造成经济特别困难的。 | |||||||||||
| 申请原因 | 家庭经济情况简要说明： | |||||||||||
| 个人承诺 | 本人承诺以上所填写资料真实，，如有虚假，愿意承担相应责任。 承诺内容（手写）： 学生签字： 年 月 日 | |||||||||||
| 社会救助家庭经济状况核对授权 | 授权各级学生资助管理机构可以通过社会救助信息平台对收入、财产、支出等情况进行信息查询核对，包括但不限于入户调查和到公安、人社、住建、交通、市场监管、税务、自然资源、公积金中心、银行、保险、证券等部门、机构进行核查和信息比对，该授权当学年内有效。 所有监护人签字： 年 月 日 | |||||||||||
| 反面****************以下由学校填写**************** | ||||||||||||
| 家庭经济困难认定情况 | 班级评议 | 推荐档次 | A.家庭经济特殊困难 □ | 评议小组意见： 成员签名： 年 月 日 | ||||||||
| B.家庭经济困难 □ | ||||||||||||
| C.家庭经济一般困难 □ | ||||||||||||
| D.家庭经济不困难 □ | ||||||||||||
| 认定审核 | 认定 小组 意见 | □ 同意班级评议意见。 | 认定小组意见： 组长签名： 年 月 日 | |||||||||
| □ 经审核，建议调整为： | ||||||||||||
| 公示结果：经 月 日至 月 日公示2天无异议。 | ||||||||||||
| 资助工作领导小组意见 | □ 同意认定小组意见。 | 领导小组意见： 组长签名（盖章）： 年 月 日 | ||||||||||
| □ 经认定，建议调整为： | ||||||||||||
| 公示结果：经 月 日至 月 日公示5天无异议 | ||||||||||||
| 资助项目评审情况 | 资助项目评审 | 评审小组意见 | □ 享受寄宿生生活补助 | 评审小组意见： 组长签名： 年 月 日 | ||||||||
| □ 享受非寄宿生生活补助 | ||||||||||||
| 资助项目决定 | 资助工作领导小组意见 | □ 同意评审小组意见。 | 领导小组意见： （加盖学校公章） 组长签名（盖章）： 年 月 日 | |||||||||
| □ 经评审，建议调整为： | ||||||||||||
| 公示结果：经 月 日至 月 日公示5天无异议 | ||||||||||||
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