为贯彻落实《山东省人民政府关于印发山东省职工基本医疗保险省级统筹实施意见的通知》(鲁政字〔2023〕184号)、《关于印发〈关于规范统一全省职工基本医疗保险待遇保障政策的实施方案〉的通知》（鲁医保发〔2023〕45号）等文件要求，完善职工基本医疗保险筹资和待遇动态调整机制，优化相关政策，进一步健全多层次医疗保障体系，结合我市实际，市医保局牵头制定了《烟台市落实职工基本医疗保险省级统筹工作的实施方案》，现于2023年11月16日至11月24日向社会公众公开征求意见建议，欢迎广大市民提出宝贵意见建议。

意见建议请发送邮件至邮箱：ylk6896213@163.com，请在邮件标题标注“《烟台市落实职工基本医疗保险省级统筹工作的实施方案》意见建议”字样。提出意见建议的单位和个人，请注明单位名称和姓名、联系方式等内容。

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附件：

《烟台市落实职工基本医疗保险省级统筹工作的实施方案》

烟台市医疗保障局

2023年11月16日

关于《烟台市落实职工基本医疗保险省级统筹工作的实施方案》的起草说明

一、制定文件的必要性

为贯彻落实《山东省人民政府关于印发山东省职工基本医疗保险省级统筹实施意见的通知》(鲁政字〔2023〕184号)、《关于印发〈关于规范统一全省职工基本医疗保险待遇保障政策的实施方案〉的通知》（鲁医保发〔2023〕45号）等文件要求，完善职工基本医疗保险筹资和待遇动态调整机制，优化相关政策，进一步健全多层次医疗保障体系，结合我市实际，市医保局牵头制定了《烟台市落实职工基本医疗保险省级统筹工作的实施方案》。

二、起草依据

依据《山东省人民政府关于印发山东省职工基本医疗保险省级统筹实施意见的通知》(鲁政字〔2023〕184号)、《关于印发〈关于规范统一全省职工基本医疗保险待遇保障政策的实施方案〉的通知》（鲁医保发〔2023〕45号）等有关规定制定该文件。

三、主要内容

一是统一参保范围。所有用人单位职工，无雇工的个体工商户、未在用人单位参加的非全日制从业人员、依托新业态平台实现就业且未与新业态平台企业建立劳动关系的新就业形态劳动者以及其他灵活就业人员（以下统称灵活就业人员）均可按规定参加职工基本医疗保险。

二是明确筹资标准。自2024年1月起，用人单位的缴费比例为8%（含生育保险1%）。其中，机关事业单位的缴费比例不变，不享受生育津贴待遇。在职职工个人缴费比例仍为2%。用人单位缴纳的职工基本医疗保险费全部计入统筹基金，在职职工个人缴费部分仍全部划入本人个人账户。退休人员（含灵活就业退休人员）个人账户统一调整为由统筹基金按固定额度划入，70周岁以下退休人员每月划入标准为100元，70周岁及以上退休人员每月划入标准为125元。自2024年1月起，延迟灵活就业人员缴费比例不变，将生育医疗费纳入保障，不享受生育津贴待遇。将现行职工大额医疗费用补助和职工大病保险统一为“职工大额医疗费用补助”，由职工基本医疗保险基金和个人缴费共同筹资。

三是优化待遇政策。以提高基金使用效率、减轻参保职工医疗费用负担为目标，规范统一职工医保待遇政策并实行动态调整。一是提高职工基本医疗保险普通门诊统筹待遇水平。一个自然年度内,参保职工在一级及以下、二级、三级定点医疗机构发生的符合医保政策规定的普通门诊医疗费用，起付标准由500元、800元、800元降低至200元、400元、600元；在职职工的支付比例由75%、65%、55%提高至80%、70%、60%，退休人员在上述基础上提高5个百分点；在职职工、退休人员年度最高支付限额由2300元分别提高至5000元、6000元，其中，由统筹基金分别为在职职工、退休人员支付3500元、4500元，职工大额医疗费用补助资金支付1500元。对部分治疗费用相对较低的门诊慢特病种，逐步实现由病种保障向费用保障过渡。二是调整职工基本医疗保险住院起付标准。取消第三次及以上住院治疗的100元起付标准，其他职工住院待遇保持不变。三是完善职工大额医疗费用补助政策。职工大额医疗费补助主要用于保障参保职工住院医疗费用、门诊慢特病医疗费用、国家医保谈判药品门诊用药保障机制药品费用等经职工基本医疗保险报销后政策范围内的个人负担医疗费用、统筹基金支付限额以上符合医保政策规定的医疗费用、个人首先自付医疗费用等。

四是及时上解基金。根据鲁政字〔2023〕184号文件要求，按照全市上年度职工基本医疗保险统筹基金收入的3%向省上解调剂金，统筹基金历年累计结余仍留存我市，列入年度基金预算管理。职工基本医疗保险统筹基金当期出现收不抵支时，依照规定向省申请调剂。省级统筹调剂金上解具体办法按照相关规定执行。

五是加强基金管理。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，严格落实医保基金管理制度规定,保障基金持续稳定运行。创新基金监管方式，加大医保基金监管执法力度，压实各区市属地监管责任，实现定点医药机构检查全覆盖。持续深入开展打击欺诈骗保专项整治,坚决守住医保基金安全底线。

六是提升服务能力。按照国家医保信息系统建设标准规范要求，做好医保信息系统省级集中工作，加强医保数据治理和共享。加快推动医保服务标准化、规范化、便利化建设，完善异地就医结算跨区域业务协同机制,稳步提高住院费用跨省直接结算率。积极推进网上办、掌上办、一厅联办和跨省通办，强化职工基本医疗保险基金运行分析，为省级统筹提供服务保障。