一、文件决策依据
根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）和《山东省人民政府办公厅认真贯彻落实<关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见>的通知》（鲁政办字〔2018〕49号）等文件精神，结合我市实际情况，决定对我市医疗康复医保支付实行“协议管理、多元支付、强化监管”的管理措施。
二、目的和意义
为深入推进我市医保支付方式改革，促进医保定点医疗机构（以下称医疗机构）科学、合理的实施医疗康复，提升医保基金使用效率，保障参保人员合法权益。
三、主要内容及措施
（一）协议管理。经卫生健康行政部门批准取得康复医学、儿童保健（儿童康复专业）、中医专业（康复医学专业）执业许可的医疗机构，将医疗康复资质情况向医疗保障经办机构（以下称经办机构）备案，并与经办机构签订医疗康复医保支付的服务协议，约定医疗康复结算方式、结算标准等内容后，纳入医保支付范围。
（二）多元支付。对实行按疾病诊断相关分组（DRG）付费改革的医疗机构，属于DRG付费范畴的医疗康复费用纳入DRG付费结算。支持基层医疗机构开展中医为特色的医疗康复。推进基层及其它未实行DRG付费改革的医疗机构医疗康复医保按床日付费。医疗康复床日支付标准根据经济社会发展水平、医保基金收支情况等因素适时调整，根据患者病情实行差异化的支付标准。对暂不适宜进行DRG付费或床日付费的医疗康复仍按现有医保付费方式进行。
（三）强化监管。强化医疗康复医保协议管理，调整完善与不同医保付费模式相匹配的协议考核内容，床日付费着重考核平均住院床日、床日费用、床位利用率、人次人数比等内容。加强医疗服务监管，着重监管推诿重症、轻症住院、转嫁费用、随意延长住院天数、不合理诊疗、不合理收费等情况，保障医保基金安全，维护参保患者切身利益。
（四）结算办法。医疗康复床日付费遵循“合理结余留用、超支自负”的原则进行结算，经办机构采用“医保支付额=床日支付标准×住院床日-个人自付额（基本医疗保险结算后）”的结算方式按月与各医疗机构结算。
医疗康复床日付费，以需要进行康复的疾病发病日期到康复住院时间间隔6个月（含6个月，不满1个月按1个月计算）为时间节点，实行两个不同的医疗康复床日支付标准。新发疾病需进行医疗康复的自新发病日期起计算。
打印
关闭