烟台市医疗保障事业发展统计数据（2019年）

一、基本医疗保险和生育保险

（一）基本医疗保险参保人员情况

全市参保率达到96.7%，基本实现应保尽保。截至2019年底，全市基本医疗保险参保人数达万631.97人，比上年增加0.28万人，增长0.04%，按2019年全市户籍人口653.45万人测算，参保率为96.7%。其中，参加职工基本医疗保险人数233.69万人，比上年增加9.13万，增长4.1%；参加城乡居民基本医疗保险人数398.28万人，比上年减少8.86万人，减少2.2%。参加职工基本医疗保险人员中，在职职工155.39万人，比上年增加5.52万人，增长3.7%；退休人员78.3万人，比上年增加3.6万人，增长4.8%。

（二）基本医疗保险基金收支情况

医保基金收支规模持续扩大，医保制度保障能力进一步提升。

2019年，我市职工基本医疗保险基金总收入741206万元，同比增加9473万元，增幅1.29%，其中：统筹基金收入718435万元，同比增加14568万元元，增长2.07%。基金总支出794056万元，同比增加85977万元，增长12.1%%，其中：统筹基金支出776515万元，同比增加79946万元，增长11.5%。当期结余-52850万元，其中：统筹基金当期结余-52850万元。基金累计结余497248万元，其中：统筹基金累计结余497248万元（包含预缴、补缴收入及待结算款项等）。

2019年，全市城乡居民基本医疗保险筹资水平进一步提高，人均政府补助标准均由上年的每人每年不低于490元提高到520元；大病保险筹资标准由66元提高到81元。城乡居民医疗保障待遇水平进一步提高；降低并统一了大病保险起付线；将城乡居民高血压、糖尿病患者门诊用药纳入医保报销范围，报销比例达到50%以上。全市居民医疗保险基金总收入393910万元，同比增加38866万元，增幅10.95%。基金总支出372315万元，同比增加44479万元，增长13.57%。当期结余21595 万元，累计结余172198万元（包含预缴、补缴收入及待结算款项等）。

（三）生育保险参保人员情况和基金收支情况

生育保险与职工基本医疗保险合并实施，进一步提升了生育保险抗风险能力。2019年10月，按照国家保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的要求，出台生育保险和职工基本医疗保险合并实施市级工作方案，2019年底前完成制度合并，从2020年起基金合并运行。截至2019年底， 2019年，全市生育保险基金总收入61001万元，同比增加2355万元，增长4.02%。基金总支出60234万元，同比增加12539万元，增长26.29%。当期结余767万元，累计结余23538万元。

二、医疗救助和医保扶贫

进一步织密防止因大病致贫返贫的保障网，为脱贫攻坚提供有力的制度保障。贫困人口大病保险起付线由6000元降到5000元，最高达到85%，并取消封顶线。贫困人口使用大病保险特效药不设起付线，报销比例60%，最高可报销 20万元。贫困人口住院医疗救助比例提高至70%。对经基本医保、大病保险报销后，个人承担的合规医疗费用再给予不低于70%的医疗救助。对经“五重保障”后个人负担仍然较重的，超过5000元的部分按70%给予再救助，使贫困人口自付费用控制在了10%以内。实行“基本医保-大病保险-医疗救助-商业补充保险-重特大疾病再救助”一站式结算，免除贫困人口跑腿和垫资压力。2019年，全市脱贫享受政策建档立卡贫困人口62778人，全年贫困人口就医人数12.06万人，共支付1.96亿元，其中基本医保基金支出1.49亿元，大病保险支出1308万元，医疗救助支出3406万元。

三、医保药品目录

推进国家新版医保目录落地，进一步优化医保药品结构，增强医保制度疾病保障功能。2019年12月10日，山东省医疗保障局会同省人力资源社会保障厅下发《关于执行新版〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录〉的通知》（鲁医保发〔2019〕98号），自2020年1月1日起我市基本医疗保险、工伤保险和生育保险统一执行新版国家医保药品目录，凡例、药品通用名、药品分类、剂型和限定支付范围等按照国家规定执行。新版医保目录共纳入医保报销药品2977个，其中西药1422个、中成药1441个（含民族药93个）、协议期内谈判药品114个（含西药91个、中成药23个），以及首次采用准入法纳入的中药饮片892个。

四、药品采购和医疗服务价格

实施药品及医用耗材集中带量采购，部分药品医用耗材价格明显降低。国家组织药品集中采购和使用试点扩围药品（按通用名计25种）自2019年12月1日在全市落地执行，25种药品平均降价59%，最大降幅达到95.68%，预计每年可节约药费支出2亿元。截至2019年底，全市首月共采购中选药品839.85万片/支（折合监测量），占全年总约定采购量3662.77万片/支的22.93%。全市首月中选产品采购量占全部产品采购量的94.73%，中选药品替代效应明显。推进公立医疗机构联合采购，建立毓璜顶医院牵头的采购联合体，启动联合采购工作，基本实现了降低价格、同城同价的目标。2019年，全市公立医疗卫生机构省药品集中采购平台有效订单金额达46.54亿元。其中：基层医疗卫生机构有效订单金额3.20亿元；二级及以上医疗卫生机构有效订单金额43.34亿元。

2019年11月14日，由我市牵头的烟台-青岛-淄博-潍坊-威海五市采购联盟组织开展了医用耗材集中带量采购工作，对输液器、留置针、预冲式导管冲洗器三大类19个品规普通医用耗材进行谈判议价，平均降价幅度达60.93%，单品最高降幅86.5%，多个品种创下全国范围内地市级联合采购最低价。此次入围产品临床用量大，价格大幅下降后，对节约医疗费用支出和医保基金支出将产生积极影响，根据签约情况来看，此次集中采购为我市节约资金近2亿元。

全面取消公立医疗机构医用耗材加成，破解“以耗养医”难题。2019年12月10日起，全面取消全市各级各类公立医疗机构医用耗材加成，调整部分医疗服务价格，进一步减轻了患者的就医负担。制定出台“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策，公布互联网复诊等7项“互联网+”医疗服务项目及价格，并全部纳入医保基金支付范围。

五、医保支付改革

深化医保支付方式改革，推动解决看病难、看病贵。实施医保支付方式分类改革，已采取按病种付费、按病种分值付费、按人头付费、按床日付费、按项目付费等方式，我市按病种付费病种达到268种以。开展疾病诊断相关分组付费（DRG）试点工作，我市纳入省10个DRG付费试点城市范围，全市首批选取毓璜顶医院、滨州医学院烟台附属医院、文登整骨烟台医院、龙口人民医院、海阳人民医院、莱州人民医院、蓬莱人民医院、招远人民医院等8家医院开展付费试点。

六、医疗保障基金监管

重拳打击欺诈骗保，提高医保基金使用效益，有力维护了人民群众的“救命钱”。2019年，市政府办公厅印发《关于打击欺诈骗保维护医疗保障基金安全的意见》，从市政府的角度和高度进一步强化了打击欺诈骗保政府主导责任，落实了部门的监管责任，推动部门之间协调联动，健全行刑衔接机制。市医疗保障局会同市卫健委、公安局、市场监管局联合建立了打击欺诈骗保长效机制，出台基本医疗保险医保医师管理办法，印发《烟台市打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》，建立有奖举报管理制度。市医保局不断加大基金监管工作力度，先后6次印发文件，组织在全市范围内开展专项打击行动，通过多种方式方法进行打击欺诈骗保宣传，成为省级医疗保障基金监管创新示范市，事前提醒事中预警、事后监控、现场检查、智能识别系统、监管方式和医保医师信用档案管理六项工作被列为省级创新试点。2019年，全市共查处违法违规医药机构1315家，其中暂停服务268家，解除服务协议184家，行政处罚5起，移交司法机关3起，追回违规基金3556.55万元，处理医保医师35人，打击欺诈骗保工作取得阶段性成果。