烟台市人民政府办公室

关于打击欺诈骗保维护医疗保障基金安全的意见

烟政办字〔2019〕60号

各县市区人民政府（管委），市政府有关部门，有关单位：

为贯彻落实《山东省人民政府办公厅关于打击欺诈骗保维护医疗保障基金安全的意见》（鲁政办字〔2019〕186号），健全医疗保障基金（以下简称医保基金）监管体制机制，提升医保基金监管能力和水平，维护医保基金安全，提出如下意见。

一、工作目标

坚决扛牢医保基金监管政治责任，建立政府主导、部门协作、分工明确、科学高效的综合监管体系，坚持综合治理、标本兼治、源头防范，保持打击欺诈骗保高压态势，加大对违法违规违约医疗服务行为和医疗价格整治力度，全面规范医疗服务和医药经营秩序，推动医保基金监管工作法治化、规范化和制度化，维护医疗保障相关主体合法权益。

二、部门职责

（一）强化医保部门监管职责。医保部门要全面协调、统筹推进打击欺诈骗保工作。要加强行政执法队伍建设，充实医保基金监管工作力量，规范行政执法检查，在医疗保障系统推行“双随机、一公开”监管工作机制，针对不同对象，聚焦重点，分类打击，对欺诈骗保的定点医药机构、参保人员等相关责任人，要依法依规作出处罚处理。按照合理布局、满足需要、有进有出、动态管理、总量控制、有所增长、强化监管的原则，依据区域内医药服务资源、服务人口、基金支撑能力以及参保人员医疗需求等因素，科学制定协议管理医药机构区域布局规划。从严履行协议管理规定，对定点医药机构实行分类管理，明确双方的权利义务，将医疗机构药品、诊疗项目和耗材医保支付标准纳入协议内容；强化定点医药机构和医保医师履约导向作用，健全准入、退出机制，增强协议约束力。完善医保总额预算管理，深化支付方式改革，加快建设医疗保障智能监控系统，通过大数据提高精准打击力度。加强对定点医药机构履行定点服务协议情况的监督检查，综合运用行政执法、经办稽核、购买第三方服务等方式，开展日常检查、专项检查、飞行检查、重点检查，形成多层次立体交叉监管体系，依照协议约定追究定点医药机构的违约责任。

（二）强化相关部门监管职责。各级各部门要按照“谁许可谁负责、谁主管谁监管”的原则，依法履行医药卫生行业审批、行政许可、备案管理、监管等职责，加强质量安全监督检查，强化医药机构及其工作人员诊疗服务的内部管理，规范医药机构服务行为。

卫生健康部门负责医疗机构和医疗服务行业监管，加强医疗机构、医务人员、医疗技术、大型医用设备等医疗服务质量、安全和行为监管，加大整治和规范医疗乱象工作力度，严肃查处不合理诊查、过度治疗（检验）等违规行为；对欺诈骗保行为负有直接责任的执业医护人员，依法依规严肃处理。

市场监管部门负责对医疗卫生行业价格的监督检查，做好零售药店、药品、医疗器械的监管工作；严厉查处医药机构虚假宣传、违法医药广告、乱收费和不正当价格及与药品、医疗器械质量安全相关的违法行为。

公安部门负责协同配合医保等部门共同开展对医药机构的监督检查；依法查处欺诈骗保违法犯罪行为，严厉打击阻碍行政执法人员依法执行职务的行为；对行政执法部门移交的涉嫌欺诈骗保的案件线索，要依法立案侦查、追缴涉案资金；对构成犯罪的，依法追究当事人刑事责任。严厉打击欺诈骗保案件中的涉黑涉恶人员和背后“保护伞”，维护社会和谐稳定。

发展改革部门负责全市信用体系建设，健全完善市级公共信用信息平台系统；配合卫生健康和医保部门推动建立医保基金监管信用记录、医保医师诚信档案、“黑名单”和联合惩戒机制，引导医药机构、从业人员和参保人员恪守诚信、规范行为。将严重失信的责任主体纳入信用诚信体系，推送至市级公共信用信息平台，实现跨地区、跨行业、跨领域联合惩戒，构筑起“一处失信、处处受限”的公共信用监管格局。

财政部门负责将“智慧医保”信息系统建设、行政执法装备、打击欺诈骗保等工作经费纳入财政预算予以保障。

司法行政部门负责指导监督医疗保障行政执法工作，为打击欺诈骗保行为提供法治保障。

审计部门负责依法加强对医保基金管理使用情况及医疗卫生机构工作开展情况的审计监督，对发现的问题严肃查处、督促整改。

税务部门负责对医药机构的税务、发票进行监管，依法查处违规行为。

（三）强化部门配合联动。各级医疗保障、卫生健康、市场监管、公安、发展改革、财政、司法行政、审计、税务等部门要建立健全联合监督检查机制，及时协调解决医保基金监管工作中的重大问题。对涉嫌违法犯罪的，相关部门要及时移交司法机关处理。对涉及卫生健康、市场监管等部门职责范围的，医保部门应及时移交相关部门处理，相关部门应及时处理并反馈结果。要加强部门信息共享，各有关部门查处的医药机构、相关人员违规行为和处理结果要及时通报医保部门，逐步实现医保、医疗服务、药品及耗材流通等信息的互联互通。要建立健全行政执法与刑事司法衔接工作机制，畅通医保欺诈案件查处移送通道，形成打击欺诈骗保的强大合力。

三、有关要求

（一）提高思想认识。医保基金是人民群众的“救命钱”，维护医保基金安全是各级政府和责任部门的重要任务。要充分认识打击欺诈骗保的长期性、复杂性、艰巨性，进一步增强维护医保基金安全的使命感、责任感、紧迫感，将打击欺诈骗保、整治医疗乱象、维护医保基金安全纳入重要议事日程，坚决打赢维护医保基金安全保卫战。

（二）强化政府主导。医保基金监管实行属地管理，各级政府负责本区域医保基金综合监管工作，要建立政府主导，医疗保障、卫生健康、市场监管、公安、发展改革、财政、司法行政、审计、税务等部门参加的打击欺诈骗保工作领导小组，协同开展打击欺诈骗保工作。要加强医保基金监管制度、执法队伍和信息化建设，将监管履职情况与综合目标管理责任制考核相挂钩，纳入重大事项督查范围，加强对欺诈骗保重大案件的查办督导，督促有关部门依法履行职责，保障医保基金安全有效运行。

（三）加强社会监督。大力宣传打击欺诈骗保举报奖励细则，健全完善投诉举报奖励机制，畅通举报渠道，落实举报奖励制度，动员全社会力量维护医保基金安全。强化医保基金监管法律法规和政策宣传解读，提高定点医药机构、医保医师、参保人员的法治意识和自律意识。发挥新闻媒体正面宣传和舆论监督作用，集中宣传医保政策，报道打击欺诈骗保的好经验、好做法，公开曝光欺诈骗保典型案例，努力营造“不敢骗、不能骗、不想骗”的社会氛围。

（四）严格责任追究。加强对各级政府、有关部门和单位、定点医药机构、参保人员中公职人员的监督。对因医药机构、药品耗材和医疗器械准入审批、医保协议签订和内控稽核以及药品（医疗器械）生产经营、医疗服务行为、医保基金使用等失职渎职造成医保基金损失的，及时约谈通报，依纪依法依规严肃追责问责。涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。

烟台市人民政府办公室

2019年12月22日

（此件公开发布）