烟台市医疗保障局 烟台市财政局 烟台市卫生健康委员会

关于印发《烟台市按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点工作实施方案》的通知

烟医保发〔2019〕50号

各区市医疗保障局、财政局、卫生健康局，相关医疗机构：

现将《烟台市按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点工作实施方案》印发给你们，请遵照执行。

烟台市医疗保障局 烟台市财政局 烟台市卫生健康委员会

2019年10月12日

烟台市按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点工作实施方案

各区市医疗保障局、财政局、卫生健康委：为贯彻落实《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《认真贯彻落实

一、总体要求

（一）指导思想医保支付方式改革是以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中全会精神的重大举措，也是健全医保支付机制和利益调控机制的重要抓手。以探索建立DRG付费体系为突破口，实行按病种付费为主的多元复合支付方式，有助于医保支付方式改革向纵深推进。坚持以人民为中心的发展理念，以保障参保人员权益为出发点，推进医疗费用和医疗质量“双控制”，进一步完善政策，规范诊疗服务行为，提高医保基金使用效率。不断提升医保科学化、精细化、信息化管理服务水平，精心组织试点工作，逐步建立健全符合国家标准、具有烟台特色的DRG付费体系。

（二）工作目标在国家、省医疗保障局的指导下，按照“规范管理、模拟运行、实际付费”三步走的工作思路，用2-3年左右的时间分阶段扎实推进试点工作。2019年底前完成数据上报、编码对照、病案规范等工作；2020年底前完成DRG分组测试、权重费率调整、模拟运行、审核规范、政策制定、流程改造、协议修订、效果评估等工作；根据模拟运行情况适时启动首批试点医院按DRG付费。逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的DRG 付费和绩效管理体系，发挥医保支付的激励约束作用。以建立按DRG付费制度为突破口，全面实行适应不同疾病、不同服务特点的多元复合医保支付方式。要实现五个方面的工作目标：一是建立DRG付费信息系统，根据国家、省要求完善医保付费信息系统，确保试点医疗机构与医保支付系统的顺畅对接；二是在省试点工作组指导下，在国家核心（A-DRG）标准基础上，根据我市实际情况制定适用于我市的DRG分组体系、权重费率测算等技术标准；三是按照国家、省试点的相关要求，调整完善我市与DRG付费相适应的医保医保经办措施，不断完善DRG付费制度；四是加强协议管理，指导参与试点的医疗机构完善内部管理制度，强化医疗行为、病案编码、服务质量等方面的监管；五是培养一支业务能力强、管理水平高的医保经办队伍和熟悉医保政策、了解医保管理目标的专家支持队伍，争取多出可借鉴、可复制、可推广的实践经验。

（三）基本原则

1. 保障基本，提高基金使用效率。坚持基金收支预算管理，完善医保付费总额控制，并在此基础上开展DRG付费。着力保障参保人员基本医疗需求，建立合理适度的激励约束机制，促进医疗卫生资源合理利用，提高试点医疗机构绩效。2.统筹兼顾，形成试点工作合力。按DRG付费是一项系统工程，需要多部门共同参与，共建共享。要遵循国家确定的试点方向，完善配套政策和管理办法。按照试点先行，逐步扩大，全面推开的原则，组织实施并落实各项试点任务。

2. 公开公正，建立动态维护机制。坚持试点范围公开、路径公开、培训内容公开、专家库公开。依据国家统一规则，结合我市实际运行情况和大数据，在协商讨论的基础上，建立分组、权重等的动态维护机制。

3. 夯实基础，积极稳妥分类推进。根据试点工作安排，按照“规范管理、模拟运行、实际付费”三步走的思路，做好有关数据的规范化管理，先模拟运行，再实际付费，确保平稳推进，不影响试点医院正常运行和参保人享受待遇。

二、重点任务

（一）规范医保部门基础编码在全市医保系统使用统一的疾病诊断、手术操作、医疗服务、药品和耗材编码。全市定点医疗机构按要求规范临床病历和医保收费等信息，完善信息支持系统。做好医保与医疗机构信息系统对接。

（二）完善DRG分组按照国家统一确定的DRG分组规则、病历信息采集、权重测算等标准，采用国家推荐版分组器，按照国家统一的分组规则，结合我市实际情况进行具体DRG分组。

（三）组织有关人员培训重点培训相关基础技术标准规范、提高病案质量、完善信息系统，以及基于大数据完善DRG分组、权重、费率和付费管理的技术路径。培训对象包括医保经办机构，医院临床、医务、病案、收费、医保、统计信息以及本市参与试点工作的专家等。

（四）确定总额标准和费率根据全市上年度住院病人医疗费用总额、医药费用合理上涨幅度、医保基金收支情况，合理确定全市年度本地住院医保付费总额。根据全市年度医保本地住院付费总额、医疗机构分组等情况，合理确定基础费率。（五）明确排除标准对于付费异常高值或异常低值的病组，可按项目付费。确定特殊治疗、特殊用药、高值耗材清单，不纳入DRG 付费。

（五）制订配套政策制定符合我市DRG付费特点的经办管理政策性文件，完善价格、收费等管理政策。完善激励约束机制，保证医保基金安全，维护参保人权益，调动医务人员积极性。

（六）推进实际付费根据模拟运行及评估结果，制订医保结算办法。对符合条件的所有病例实行DRG付费，医保病人按照项目和支付比例负担个人应承担部分，医保基金按照DRG组支付标准支付剩余部分。

三、工作安排

（一）组织准备阶段(约3个月）组织准备阶段的主要任务是成立DRG付费试点专项工作组，进行DRG付费的前期软硬件准备及历史数据采集分析。

1. 项目启动。成立烟台市DRG付费试点工作领导小组和办公室，组建由国家、省指导专家，本市医保、病案、信息、临床等人员参加的专家组。公布我市DRG付费试点医院名单及相关工作安排。

2. 历史数据采集及分析评估。采集我市所有定点医院近三年病案首页及医保结算历史住院数据，进行数据治理，开展病案首页质量评估，指导医疗机构规范填写病案首页。

3. 业务培训与指导。对我市医保经办管理人员、定点医院相关人员进行DRG相关知识培训。在全市范围使用统一的疾病分类（ICD-10）、手术操作（ICD-9-CM3）、药品、医用耗材和医疗服务项目编码，规范定点医院病案编码、映射对照、首页上传等工作，同时对定点医院的病案编码、映射对照、首页上传、数据传输等工作进行专项培训和督导。

4. 推进DRG付费所需的软硬件运行平台建设。建设医保独立信息系统与信息机房，完成定点医院HIS系统接口改造，建立数据采集平台，完成付费所需的技术准备。

5. 确定DRG付费试点工作第三方合作团队。

（二）模拟运行阶段（约1年）模拟运行阶段的主要任务是根据国家统一规则，制定我市DRG分组体系和权重费率测算等技术标准，建立动态调整机制。规范定点医院编码、病案首页等基础信息。按照边规范边模拟的方式，模拟运行付费。制定相关付费政策、经办规程、协议文本等。

1. 根据国家公布的DRG分组方案，按照统一分组规则及我市实际情况，初步进行DRG分组；根据初步分组结果，组织相关专家研究讨论、调整。制定我市DRG分组体系和权重费率测算等技术标准。

2. 定期开展专项培训。培训对象包括：医保经办机构，医院临床、医务、病案、收费、医保、信息以及参与试点工作的专家等。重点培训内容包括：病案编码等基础标准规范、提高病案质量和首页上传完整及准确率、收费规范，以及DRG分组、权重、费率等技术规范。

3. 开展模拟运行评估，优化DRG分组及医保结算方案，完善DRG结算平台。

4. 研究适合我市的DRG付费相关政策、经办管理流程和服务协议，不断完善DRG付费体系。

（三）实际付费阶段（约1年）实际付费阶段的主要工作是根据定点医院模拟运行情况，适时开展医保结算付费工作。对其他定点医院进行规范管理，适时扩大DRG付费试点医院范围。

1. 出台我市的DRG付费相关政策，完善定点服务协议及DRG分组规则和费率权重测算等技术标准。

2. 在总结评估模拟运行阶段成果的基础上启动DRG实际付费。

3. 对实际付费阶段的工作进行评估，根据评估结果，逐步扩大DRG付费试点范围。

四、责任分工

DRG付费试点工作由各级医疗保障部门牵头，财政、卫生健康等部门配合，具体分工如下：

（一）医疗保障部门在国家试点工作组和省医疗保障局的指导下，负责制定并组织实施DRG付费方式改革工作方案，制定相关配套政策和管理措施，加强考核和监管。

（二）财政部门负责做好DRG试点工作的资金保障和医保基金的预决算组织工作。

（三）卫生健康部门负责督导定点医院完善病案信息质控管理体系，夯实疾病分组的信息数据基础，组织病案编码知识培训，协同做好医疗机构病案首页信息和费用数据采集工作，规范医疗机构和医务人员医疗服务行为。

五、组织架构

为加强DRG付费试点工作的组织领导，确保试点工作的有效推进，成立由市医疗保障、财政、卫生健康等部门相关负责人组成的市按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点工作领导小组。领导小组主要承担：研究制定推进我市DRG付费试点有关政策措施；审议我市DRG付费试点方案、配套文件、相关标准和年度工作重点；协调试点工作中的重大政策和重大事项，加强督促检查；评估试点成效，研究工作中遇到的问题，交流宣传等工作。DRG付费试点工作领导小组下设办公室。办公室设在市医疗保障局，由高腾波同志兼任办公室主任。办公室主要承担我市DRG付费试点工作领导小组日常工作，负责试点工作中相关部门的联系与沟通；督促试点工作任务按时有效推进；研究工作进程中存在的问题，提出措施建议；重大问题提请试点工作领导小组统筹协调解决。

六、有关要求

（一）加强组织领导。各有关单位要充分认识DRG付费试点工作的重要性，提高工作站位，主动研究DRG付费试点工作中的相关问题，认真落实工作组会议议定事项；要做好协调配合，加强对试点单位的指导工作，及时完善工作中的配套政策，精心组织实施，共同推进我市DRG付费试点工作。各试点医院要加强组织领导，成立试点工作组，一把手亲自负责，明确工作任务，落实工作责任，完善工作制度，按照实施步骤完成各项任务目标。

（二）加强培训学习。有关部门要不定期组织开展DRG试点工作相关政策、规范和业务知识的培训。试点医院要组织医院领导、病案、信息、医务、质控、财务、临床等各类人员，开展DRG工作原理、病案编码、收费管理、手术分级等专题培训，切实提高病案首页填报质量和医院信息数据采集质量。

（三）加强宣传引导。要坚持正确的舆论导向，合理引导预期，让广大参保人和医务工作者充分理解DRG付费在提高医疗资源的使用效率、改善医疗服务可及性、提高医务人员积极性方面的重要作用。要及时回应社会关切，为DRG付费试点营造良好的舆论氛围和社会环境，推动我市医保支付方式改革向纵深发展，让改革成果更多转化为人民群众的获得感。

（四）强化监督考核。有关部门和试点医院要按照工作方案要求落实各项工作任务，牵头部门要定期总结试点工作进展情况。各级医疗保障部门要加强定点医院协议管理，将定点医院的工作开展情况列入协议考核范围，考核结果与医保基金结算挂钩。

附件：1.DRG付费试点工作领导小组人员名单

          2.首批DRG付费试点医院名单

          3.DRG付费试点办公室人员名单

附件1 ：

DRG付费试点工作领导小组人员名单

组   长：王永秋 市医疗保障局局长

副组长：高腾波 市医疗保障局副局长

             王金钟 市财政局副局长

             张葵阳 市卫生健康委副主任

成   员：付银裕 市医疗保障局医药服务管理科科长

             于希明 市财政局社会保障科科长

             李德华 市卫生健康委医政医管科科长

             潘   伟 市医疗保障局待遇保障科科长

             刘翠松 市医疗保障局医药价格和招标采购科科长

             王传浩 市医疗保障局基金监督和规划财务科科长

             史纪元 市医疗保障局医药服务管理科副科长

             李大鹏 市医疗保障服务中心副主任

             周宏妮 市医疗保障服务中心副主任

附件2 ：

首批DRG付费试点医院名单

1. 烟台毓璜顶医院

2. 滨州医学院烟台附属医院

3. 莱州市人民医院

4. 蓬莱市人民医院

5. 龙口市人民医院

6. 招远市人民医院

7. 海阳市人民医院

附件3 ：

DRG付费试点办公室人员名单

主 任：高腾波 市医疗保障局副局长

成 员：付银裕 市医疗保障局医药服务管理科科长

           赵   杰 市财政局社会保障科副主任科员

           李德华 市卫生健康委医政医管科科长

           潘   伟 市医疗保障局待遇保障科科长

           刘翠松 市医疗保障局医药价格和招标采购科科长

           王传浩 市医疗保障局基金监督和规划财务科科长

           史纪元 市医疗保障局医药服务管理科副科长

           李大鹏 市医疗保障服务中心副主任

           周宏妮 市医疗保障服务中心副主任

           王翔宇 市医疗保障服务中心信息化与内控审计科科长

           姜笑文 市医疗保障服务中心定点医药机构管理科长

           仲跻虎 市医疗保障服务中心待遇结算科科长

           王永伟 市医疗保障服务中心稽核科副科长

           曲崇静 市医疗保障服务中心基金管理科副科长