2024年8月14日，市医保局印发《烟台市定点医药机构医疗保障合规建设行政指引（试行）》（烟医保发〔2024〕12号），现将有关内容解读如下。
一、背景和过程
为促进定点医药机构合规建设，规范医保基金使用，根据《社会保险法》《健康促进法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《定点医药机构违法违规使用医保基金行为认定和处理工作指引》等法律法规和政策规定，结合我市医保基金监管工作实际，拟定《烟台市定点医药机构医疗保障合规建设行政指引（试行）》（以下简称《行政指引》）。
二、主要内容
《行政指引》共分为6章42条，分别为总则、制度建设、政策执行、医药服务、法律责任和附则，从以下几个方面对定点医药机构医疗保障合规建设进行明确。
一是明确合规建设主体。广大医保定点医药机构是医保基金的直接使用者，担负着加强医保合规建设、维护医保基金安全的重要使命，必须牢牢扛起主体责任，持续从加强自身建设、优化基金使用管理、提高医疗服务质量等方面不断提升合规水平，配合医保部门共同维护好医保基金安全。《行政指引》第二条明确提出“定点医药机构应当承担医疗保障基金使用主体责任，严格遵守医疗保障法律法规规章和政策规定，加强行业自律，规范医药服务行为，促进行业规范和自我约束，引导医务人员依法、合理使用医疗保障基金，向参保人员提供优质的医疗服务和医疗保障服务，维护公民健康权益和依法享受医疗保障权益”为广大定点医药机构开展合规建设提出了明确要求。
二是明确合规建设要求。知规明法，才能更好地遵规守法。医保部门从制度建设、政策执行、医药服务等方面，明确了医药机构合规建设内容。广大定点医药机构应主动学习、落实《行政指引》有关要求，建立健全组织架构、运行机制、执行机构、人员队伍等，充分利用智慧管理手段和工具，真正履行好自我管理主体责任。应不断健全内部控制制度，对医疗服务与计价收费的相符性进行定期核查，做到计费规范；对药品耗材进、销、存的相符性进行定期核查，做到账实相符。应不断完善医疗管理规章制度，落实相关病种的诊疗指南、操作规程和临床路径，持续提高医疗服务的规范化水平。
三是明确不合规处理。激励相容，才能更好地螺旋式上升。医药机构通过开展医保合规管理，可以达到规范医疗服务、合理使用医保基金、提高精细化管理水平等效果。但对于违规使用医保基金，甚至恶意欺诈骗保的行为，各级医保部门将依法依规进行从严处理。
政策咨询部门：烟台市医疗保障局
咨询电话：0535-6893039
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