为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，增强职工医保门诊共济保障功能，切实减轻参保职工门诊医疗费用负担，根据《山东省人民政府办公厅关于印发山东省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（鲁政办发〔2021〕22号）等文件规定，市医保局起草了《烟台市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施意见（征求意见稿）》，现于2022年5月10日至5月18日向社会公众公开征求意见建议，欢迎广大市民提出宝贵意见建议。

意见建议请发送邮件至邮箱：ylk6896213@163.com，请在邮件标题标注“《烟台市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施意见（征求意见稿）》意见建议”字样。提出意见建议的单位和个人，请注明单位名称和姓名、联系方式等内容。

联系电话：0535-6893038

附件：《烟台市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施意见（征求意见稿）》

                                                       烟台市医疗保障局       

                                                        2022年5月9日

关于《烟台市建立健全职工基本医疗保险

门诊共济保障机制实施意见》的起草说明

现将《烟台市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施意见》的有关情况说明如下：

一、制定文件的必要性

为贯彻落实《山东省人民政府办公厅关于印发山东省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（鲁政办发〔2021〕22号）的要求，进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，增强职工医保门诊共济保障功能，切实减轻参保职工门诊医疗费用负担，结合我市实际，市医保局制定了《烟台市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施意见》。

二、起草依据

根据《山东省人民政府办公厅关于印发山东省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》等有关规定制定该文件。

三、主要内容

《实施意见》要求，以人民健康为中心，既尽力而为，又量力而行，坚持人人尽责、人人享有，加快医疗保障重点领域和关键环节改革。坚持保障基本、平稳过渡、协同联动、因地制宜的原则，建立健全职工医保门诊共济保障机制，将参保职工日常门诊医疗费用纳入职工医保统筹基金支付范围，逐步减轻参保职工门诊医疗费用负担, 稳步推进职工医保个人账户改革，优化医保基金使用结构，提高医保基金使用效率，提升门诊医疗保障水平，实现制度更加公平更可持续。

一是建立职工医保普通门诊统筹保障制度。自2022年7月1日起，参加我市职工医保且正常享受待遇的人员（含灵活就业人员），发生的符合医保政策规定的普通门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围。具体按以下规定支付：在一个自然年度内，一级及以下定点医疗机构起付标准为500元、二级及以上定点医疗机构的起付标准为800元。参保职工在一、二、三级定点医疗机构门诊就医，职工医保普通门诊统筹起付标准实行累计补差计算。在职职工在定点医疗机构发生的符合医保政策规定的普通门诊医疗费用，一级及以下定点医疗机构支付比例为70%、二级定点医疗机构支付比例为60%、三级定点医疗机构支付比例为50%，退休人员在上述基础上提高5个百分点。在一个自然年度内，普通门诊医疗费用的年度最高支付限额为1800元，其中2022年为900元。参保职工应在我市职工医保普通门诊定点医疗机构就医。普通门诊定点医疗机构由市医疗保障部门在我市定点医疗机构中确定。参保职工在异地长期居住时发生的普通门诊合规医疗费用，执行我市同级别定点医疗机构普通门诊待遇政策；临时外出就医时发生的普通门诊合规医疗费用，个人自付10%后，执行我市同级别定点医疗机构普通门诊待遇政策。调整灵活就业人员缴费比例。灵活就业人员纳入职工医保普通门诊统筹保障制度后，缴费比例分步调整为：2023年1月起为6.3%、2024年1月起为7%。

二是改革职工医保个人账户。建立职工医保普通门诊统筹制度同时，调整个人账户计入办法。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费仍全部划入本人个人账户，标准为本人缴费基数的2%。单位缴纳的基本医疗保险费中划入在职职工个人账户的部分，自2023年1月起调减到现行标准的50%，其他部分计入统筹基金，退休人员个人账户政策保持不变；2024年1月起，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，不再划入在职职工个人账户，退休人员个人账户统一调整为由统筹基金按固定额度划入。个人账户划入标准具体为：

2023年1月起，35周岁以下在职职工月划入额=本人月缴费基数×2.15%；35周岁及以上至45周岁以下在职职工月划入额=本人月缴费基数×2.35%；45周岁及以上在职职工月划入额=本人月缴费基数×2.7%。退休人员的月划入额=年龄×1.5元。

2024年1月起，在职职工月划入额=本人月缴费基数×2%，70周岁以下退休人员月划入固定额度=我市2023年度职工月平均基本养老金×2%，70周岁及以上退休人员月划入固定额度=我市2023年度职工月平均基本养老金×2.5%。

在职转退休的职工，自享受退休人员医保待遇当月起按退休人员个人账户的划入标准执行。灵活就业人员未办理退休手续前，不享受个人账户；退休后，按规定享受退休人员医保待遇的，其个人账户政策按本意见执行。

三是完善付费机制和医保政策。将门诊医疗服务纳入医保定点机构协议管理内容，建立门诊费用统计分析制度。推进门诊支付方式改革，实行按人头、按病种、按APG（门诊病例分组）等多种付费方式。按照全省统一的门诊慢特病基本病种目录，统一我市的门诊慢特病基本病种名称和认定标准。加快推动门诊慢特病跨省联网结算，到2022年底实现门诊慢特病跨省联网结算。完善国家医保谈判药品门诊用药保障机制。对日间手术和日间病房等参照住院医保待遇结算。

四是加强监督管理。建立健全与门诊共济保障相适应的基金管理制度和稽核检查机制，加强医保行政监督和稽核检查。落实定点医药机构主体责任，加强对个人账户使用、结算等环节的管理审核，强化对医疗行为和医疗费用监管，严肃查处门诊过度诊疗、不合理用药和利用职工医保个人账户、普通门诊报销额度套取骗取医保基金等违法违规问题，确保基金安全高效、合理使用。