为扎实推进流程再造各项改革任务，实现医疗保障经办服务“六统一”，现制定如下实施方案。
一、工作目标。坚持以人民为中心的发展思想，实施全市医保经办服务流程再造，全面提升医保经办服务信息化、标准化、专业化水平，提高人民群众医保经办服务的精细度、便捷度、满意度。按照申办材料更少、办事流程更简、办理时限更短、服务质量更优的目标，全面推进医保经办事项名称、申办材料、经办方式、办理流程、办结时限、服务标准“六统一”，全面提升医保经办的治理能力和水平。申办材料整体精简30%以上，办理时限整体缩短50%以上，重点完成医保电子凭证推广应用、门诊慢病线上申报、住院期间医疗费诊间结算等高频民生事项的业务流程优化再造，办理环节压缩50%以上，医保经办服务事项“网上办”和“掌上办”不低于80%。2020年8月底前，除医疗费手工报销、医疗保险个人账户金一次性提取等暂由现场办理的事项外，其余事项全部实现对公业务“网上办”和个人业务“掌上办”。
二、全面推进医保经办服务“六统一”。对职工医疗保障、居民医疗保障、协议定点医药机构三大领域18类34项民生服务事项,实施流程重构重塑，实现精细化管理、便捷化服务、平台化操作。结合我市实际，编制《烟台市统一医疗保障经办服务办事指南》，待省医保局出台全省医保经办服务标准后，在市、县两级全面施行。1.统一事项名称。以“最小颗粒度”为标准，对全市三大领域18类34项医疗保障服务事项进行梳理细化和规范统一，实现全市医保业务事项名称统一，不断提高经办服务便捷度。2.统一经办方式。根据经办服务事项的不同性质和方便群众需求，对每项经办服务事项明确规定提供不同的经办方式，并提供现场办理的服务大厅地址，网上办理的网址、微信公众号等，全面推动医保经办服务事项网上办、掌上办、就近办、银行网点办，将参保缴费、信息变更、证明打印等业务下沉到银行网点代办，参保群众可就近办理。3.统一申办材料。统一全市医保经办材料种类，压减各类医保经办服务事项所需申办材料，通过推行医保电子凭证实现医保经办业务和移动支付“扫码办”“刷脸办”，就医购药无卡结算；部分事项实现只凭一张身份证或社会保障卡即可办理；“一网通办”系统注册的企业办理参保登记，不再提供成立批文等材料；公共业务充分利用数据共享，一次提交材料重复使用;新增协议定点医药机构申办材料由原来的13种减少到7种以下；异地就医备案、医疗费手工报销等服务事项实行承诺制。4.统一办理流程。通过合并环节、共享数据、复用材料，大力推行预约办、集中办、容缺办、联审联办和告知承诺，按照办理流程更简的目标，对办理流程精简压缩。实现43个即时办结门诊慢病由具备申报审核条件的定点医院审核确认备案、非即时办结门诊慢病线上申报的统一经办模式。加强部门协调配合，设立社保费医保费联合征缴业务“一窗受理”窗口，实现“一窗受理、一次提交、一同审核、一窗出件”。5.统一办结时限。在医保经办人员力量和信息系统可承载的最大限度内，在全面统一全市医保经办事项办结时限的同时，全面压缩服务时限，即时办结事项达到70%以上，办理时限比国家规定时限平均减少60%以上。医疗费手工报销从国家规定时限30个工作日压缩至10个工作日。市域内生育医疗费实现即时结算，生育津贴按月发放。6.统一服务标准。待省医保局出台《医疗保障标准体系》《医疗保障术语》《医疗保障经办服务通则》《职工医疗保障经办服务规范》《城乡居民医疗保障经办服务规范》等5项地方标准后，做好我市医疗保障服务规范的落实落地工作，形成全过程、全环节标准体系。(牵头单位:市医保局)
三、实施高频服务事项业务流程再造。紧盯群众反映最强烈、最突出问题,聚焦重点、难点、堵点，加快落实医保转移接续、异地就医结算、门诊慢性病线上申报、本地住院诊间结算制度。1.再造医保关系转移接续流程。按照省医保局统一规划，积极对接省级医疗保险关系异地转移平台，取消省内参保人员往返参保地开具参保凭证、邮寄纸质转移材料等环节，将医疗保险关系转移接续办理时限由国家规定的45个工作日缩短至15个工作日，实现医疗保险待遇享受的无缝衔接。2.推进门诊慢性病省内异地联网即时结算。在进一步扩大异地住院费用直接联网结算覆盖范围的基础上，再简化程序，改革门诊慢性病异地就医个人先垫付资金再后期手工报销流程，办理时限由原来30个工作日调整为联网即时办结。按照省医保局统一部署，对纳入医保支付的高血压、糖尿病等14种（类）门诊慢性病试行省内异地就医联网结算，实现医疗费用即时报销，每个县级行政区域开通2家以上门诊慢病省内联网定点医院。3.简化转诊转院备案报销流程。对因病情治疗需要转往外地就诊住院治疗的参保人员，在由当地转出医院办理手续、医保部门核准的基础上，实现由转出医院直接办理手续，参保人员可在转外备案地所有全国联网平台结算医院就医结算，取消固定转诊医院的规定；同时，需多次转诊治疗的，办理一次转诊手续后，1年内有效，进一步方便患者就医报销。2020年年底，我市全国联网结算定点医疗机构总数达到92家。4.优化门诊慢性病申报流程。实行门诊慢病由医疗机构线上申报、医保经办机构线上审核，取消参保人员到参保地医保部门现场申报环节，实现门诊慢病申报“一次办”，提高门诊慢病申报审核效率。5.推动实施本地住院医疗费诊间结算。我市参保人员本地住院医疗费达到一定额度后，在住院期间可办理医保结算，减轻资金垫付压力。（牵头单位：市医保局）
四、加快信息化建设。按照国家、省有关标准，建立全市统一、高效、便捷的医保信息化系统，推进医保信息系统与政务服务平台、政务信息资源共享交换平台对接。加强与人力资源社会保障、卫生健康、税务等部门的信息共享，推动实现公共服务事项网上“一链办理”。部署异地就医结算、医保电子凭证及移动支付等平台，构建实体大厅与网上平台、微信公众号、自助终端、咨询热线等互为补充的全方位经办服务格局，引导和鼓励参保单位、办事群众充分利用各类网办渠道办理业务，加快实现网上办、掌上办。（牵头单位：市医保局、市大数据局，各县市区）
五、加强标准化建设。全面加强业务和标准化培训，推动标准落地实施，按照全省统一的医疗保障经办服务规范标准对经办服务场所、窗口、便民设施、标识标志等基础设置，对医保经办服务的事项名称、申办材料、经办方式、办理流程、办结时限、服务标准等内容，对服务人员的仪表仪态、服务用语、行为举止、工作纪律等进行标准化规范，努力打造医疗保障服务为民、提升人民群众医疗保障经办服务便捷度满意度的烟台样板。（牵头单位:市医保局）
六、加强经办服务能力建设。推进服务大厅窗口优化整合，健全完善基层医疗保障服务机构，推动服务网点合理布局，积极探索在镇街、社区设立医保服务站（所）。加强窗口规范化、制度化建设,落实窗口服务、工作纪律、文明用语、服务禁语，落实一次性告知制、首问负责制,大力推行预约服务、上门服务等便民措施和集中办、预约办、容缺办、就近办、帮办代办、联审联办和告知承诺等服务模式，提升经办服务的普及性和便捷性。加快推进窗口优化整合,依托“小窗口、大后台”便民服务模式，进一步整合内部资源，大力推行“一窗受理”服务模式,推动实施经办大厅“柜员制”。落实服务大厅带班值班制度,安排专人政策讲解和现场咨询，实现对疑难问题的前期干预，推行场景监控、现场评价,畅通咨询、投诉举报渠道,提高窗口服务满意度。（牵头单位：市医保局，各县市区）
七、加强宣传监督。采取宣传册、明白纸、电子图文、微信公众号、支付宝小程序等多种形式，通过实体大厅、网络、手机、电视、广播、自助服务终端、二维码、新媒体等载体和新闻发布会等多种渠道，做好参保缴费、待遇政策、办事流程和服务事项的解读，让医保经办服务流程再造的服务举措和成效家喻户晓，提高人民群众知晓度、便捷度、满意度，并自觉接受社会媒体和人民群众的监督，共同推动医疗保障事业改革发展。（牵头单位：市医保局）
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