关于完善我市居民基本医疗保险
高血压糖尿病门诊用药保障政策的通知
烟医保发〔2019〕58号
各区市医疗保障局、财政局、卫生健康局、市场监管局：
为进一步减轻参保居民中高血压、糖尿病（以下简称“两病”）患者的医疗费用负担，促进分级诊疗制度建设，根据省医疗保障局、省财政厅、省卫生健康委员会、省药品监督管理局《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施方案》（鲁医保发〔2019〕87号）的要求，结合我市实际，现就完善“两病”患者门诊用药保障政策通知如下：
一、指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实国务院政府工作报告要求，以参加居民基本医疗保险的“两病”患者门诊用药保障为切入点，坚持“尽力而为、量力而行”，完善门诊慢性病用药保障机制，增强基本医疗保险门诊保障能力，减轻患者门诊用药费用负担，不断提高人民群众获得感、幸福感、安全感。
二、保障内容
（一）保障对象
参加我市居民基本医疗保险，经定点医疗机构确认的患有高血压、糖尿病确需使用药物规范治疗的患者。
（二）用药范围
“两病”患者门诊使用降血压或降血糖的药物，需在国家新版基本医疗保险药品目录所列的品种和我省过渡保留品种中，优先选用目录甲类药品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种，优先选用集中采购和使用试点扩围中选药品。
（三）保障水平
建立“两病”患者门诊用药保障制度，将“两病”患者门诊降血压或降血糖的药品费用纳入居民基本医疗保险基金支付范围。一个自然年度内，参保居民在定点医疗机构门诊发生的符合规定的药费按50%比例支付，不设起付标准。医保基金年最高支付限额为：高血压患者一档缴费的200元、二档缴费的300元，糖尿病患者一档缴费的300元、二档缴费的400元，同时患有高血压、糖尿病的患者一档缴费的400元、二档缴费的500元。
本通知生效前已经被确认为门诊慢性病的糖尿病参保居民继续执行原门诊慢性病政策，其中一档缴费的甲类门诊慢性病糖尿病合并并发症、乙类门诊慢性病糖尿病的支付比例分别由40%、35%提高至50%，起付标准和年最高支付限额维持不变。根据个人自愿，放弃其享受的糖尿病门诊慢性病待遇的，可以申请享受糖尿病门诊用药保障待遇。
一个自然年度内，参保居民只能享受一种糖尿病的门诊保障待遇。
（四）定点医疗机构
“两病”门诊用药保障定点医疗机构的选择要和分级诊疗制度相结合，按照基层首诊、双向转诊的要求，建立以社区卫生服务站、村卫生室为基础，社区卫生服务中心，乡镇卫生院为核心，二级医疗机构为补充的“两病”门诊用药一体化医疗服务管理体系。“两病”患者的门诊用药保障实行基层医疗机构定点管理，定点医疗机构原则上应与其家庭医生签约服务机构一致。定点医疗机构诊断、治疗确有困难的，可以转诊至上级医疗机构，经上级医疗机构确诊以及制定治疗方案后回定点医疗机构治疗。
“两病”患者在定点医疗机构办理“两病”用药保障门诊登记建档和定点管理手续，建档后享受“两病”门诊用药保障待遇。定点医疗机构应为符合条件的“两病”患者办理建档手续，录入患者相关信息，将诊断证明、治疗方案及处方留存并进行电子化处理，上传医保信息系统。
三、管理服务
（一）确定责任医师。定点医疗机构要确定“两病”责任医师，负责“两病”的诊断、治疗，责任医师名单报当地医疗保障经办机构备案。
（二）完善结算办法。“两病”患者在定点医疗机构发生的符合规定的门诊药品费用即时结算，只需支付个人承担的药品费用。医疗保障经办机构与定点医疗机构之间按照“总额控制管理，合理超支分担，结余适当留用”的原则，试行按人头打包付费的管理模式，提高医疗机构激励约束的积极性。
（三）保障药品供应和使用。定点医疗机构要确保药品质量和供应，优先使用集中采购中选药品，不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求、药事委员会审定等为由影响中选药品的供应保障与合理使用。有条件的区市可探索第三方配送机制，利用第三方医药物流服务商，通过慢性病连续处方(外配处方)调剂方式，将药品直接配送到患者指定地址，方便“两病”患者取药。
（四）完善处方管理。完善“两病”门诊用药长期处方制度，一次处方量原则上为1个月；对由定点医疗机构家庭医生服务团队签约管理服务，且病情稳定、依从性较好、需要长期服药的“两病”签约患者，在保障用药安全的前提下，一次处方量最长不超过3个月。处方管理既要便民利民，又要避免重复开药，防止药品浪费和基金损失。
（五）规范管理服务。医疗保障部门会同卫生健康部门加强门诊统筹基金、基本公共卫生经费与家庭医生签约服务费的衔接和有效使用，激励基层医生主动加强“两病”患者健康教育和健康管理，发挥医保基金在促进慢病健康管理方面的积极作用。医保医师要严格按照诊疗规范，为“两病”患者出具诊断证明，制定治疗方案，合理治疗、合理用药，为参保居民做好服务。办理异地居住的“两病”患者应在其居住地选择一家基层医疗机构作为“两病”定点医疗机构，发生的符合规定的“两病”门诊药费按我市异地就医管理的相关规定执行。
（六）加强基金监管。建立对“两病”就诊人数、人次、药品费用、政策范围内药品费用、基金支付费用等指标的运行分析机制。健全监督举报、智能监控、信用管理等机制，加强对“两病”不合理用药以及伪造病历虚假认定、串换药品等违规医疗行为的监管，严厉打击欺诈骗保行为，引导住院率回归合理水平，确保医保基金合理安全使用。
四、组织实施
(一)高度重视。各级各部门要高度重视“两病”患者门诊用药保障工作，加强统筹协调，抓紧推进工作，做好管理服务流程优化，信息系统更新衔接等，确保参保居民年内享受待遇。
(二)加强协调配合。医疗保障部门要积极会同相关部门做好“两病”患者门诊用药保障工作,加强指导，密切跟踪工作进展，要完善服务协议，将“两病”门诊用药保障服务纳入协议管理，引导医生合理检查、合理用药。财政部门要积极参与“两病”用药保障有关工作，按规定保障所需工作经费。卫生健康部门要做好“两病”患者的健康管理，结合公共卫生和家庭签约医生工作，落实基层医疗机构和家庭签约医生责任，激励基层医生主动加强“两病”患者健康教育和健康管理，提高群众防治疾病健康意识；加强业务培训，规范诊疗行为，确保集中带量采购药品合理使用。市场监督管理部门负责做好“两病”用药的生产、流通、配送等环节的监督管理。定点医疗机构要做好患者确诊、病历登记、备案信息传输、“两病”门诊用药费用上传等工作。
（三）加强政策宣传。要坚持正确的舆论导向，大力宣传“两病”门诊用药保障的重要意义，让社会公众充分了解“两病”门诊用药保障的相关政策，为推动“两病”门诊用药保障政策的落地创造良好的社会氛围，让党和国家的惠民政策真正惠及参保居民。
本通知自12月10日起实施，各区市在实施过程中遇有重要情况及时报告市医疗保障局。
烟台市医疗保障局 烟台市财政局
烟台市卫生健康委员会 烟台市市场监督管理局
2019年11月30日
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